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关键词：准分子激光；角膜；再次手术 中图分类号： R779.63 文献标识码： B 文章编号： 1008-2409(2007)06-1351-02
由于人们对高质量的美好生活视觉质量的追求，眼屈光手术医师面临着更大的机遇和挑战，我院1996~2006年治疗9076例17852只眼准分子激光角膜矫正术后（RK、PRK、LAS1K LASEK）再次手术22例29眼,现分析如下。
1 资料和方法
1.1 选择对象
选择在我院接受准分子激光角膜屈光不正矫正术后，视力效果不满意或视觉质量差、要求和需要再次手术患者22例29只眼，其中男11例15眼，女11例14眼，年龄18～41岁，平均(29.1±7.6)岁。手术时间半年至5年3个月，术前预期矫正视力0.4～1.2，平均0.82±0.196，术前屈光度（等值球镜度D）近视20眼-0.38D~8.00D，平均1.90D(±1.74)，远视9眼+1．25D~+3.88D，平均1.97D(±0.97)。
1.2 术前检查和设计
询问患者主诉，记录再次手术方法和时间，了解术前术后数据，包括视力（裸眼、远、近视力及矫正视力），屈光度，角膜厚度，角膜地形图，波前像差检查，眼部情况等数据。对患者的要求和客观检查数据做综合分析，医生作出再次手术的方案和可能预后评估，并征得患者理解同意。
1.3 手术方法
采用①日本NIDEK-EC5000XⅡ准分子激光仪，具有裂隙�扫描�和Multipint��TM�像差飞点变频扫描功能，三维主动式200Hz 高速眼球定位跟踪系统。②NIDEK OPD-Scan��TM�波前像差检查仪，集电脑验光、角膜曲率、角膜地形图、波前像差四位一体。③专用Finalfit��TM�超级视力分析软件：对波前像仪采集的资料、信息进行分析处理后生成个性化切削文件，整套设备具有最优化非球面切削、角膜地形图引导个体化切削、OPD波前像差个体化切削三大功能，实现视力和视觉质量最佳化。
1.4 手术设计原则
对患者术前数据进行综合评估作出重新切瓣： PRK术后，过矫导致远视者，LASIK超过2年掀瓣困难或薄瓣者。掀瓣：视力回退、术后2年以内角膜厚度足够患者。 对视觉质量不好，视力矫正≤0.8单纯近视散光，有高阶像差，均方根（RMSg和RMSh）值大患者作波前引导个体化切削，对单眼复视、重影、矫正视力不能提高、偏中心切削彗差、三叶草大、高阶像差患者，做角膜形图引导的个体化切削。视力矫正好、视觉质量好患者做再次常规LASIK手术。
1.5 术后
随访时间2月至3年，询问患者术后视觉效果满意度，观察患者裸眼远、近视力，屈光度，裂隙灯检查，角膜地形图和波前像差复查。
2 结果
2.1 再次手术22例29眼，有2例2眼行第3次手术。其中男11例14眼，女11例15眼，时间3个月至5年3个月。主要原因有①屈光性问题：近视、远视、散光19眼。其中远视7眼，残留屈光度3眼，屈光参差2例2眼。1例单眼近视-8.75DS×-1．25DC行了3次手术，第2次行过矫远视矫正术，术后近视欠矫，第3次行波前引导个体化术。另一例右眼-12.50DS×-1．00DC；左眼-9.50DS第一次手术双眼手术量为-8D，术后屈光度回退右-8.00D=0.5，左-200D=1.5，4年后双眼再次PRK术后，视力右-8.00DS=0.5，有Haze 1级，角膜厚度558μm，左眼视力1.2，距第1次手术后5年右眼第3次作LASEK术，术后视力0.05×-10.00=0.1，角膜厚度为575μm，Haze 2级。②术中原因：薄角膜瓣、局限性条状上皮瓣各1眼。上皮内生角膜局限溶解清创，去除损坏之角膜瓣2眼，其中1眼远视患者角膜基底床经0.02% 丝裂霉素C处理，1眼PTK处理，再激光术后角膜均清亮，远视眼患者术后视力为0．6，近视眼患者术后视力为1.0。③数据误输入导致远视+350DS+0.75DC 1眼。④偏中心切削2例3眼。
2.2 再次手术处理方法：①波前引导个体化切削5例7眼，其中3眼为偏中心切削患者，行角膜地形图引导个体化切削术；②原位掀瓣强化激光治疗10眼。③二次切瓣后激光17眼（远视眼切削光区≥8．5mm）。④PRK后LASEK 1眼，PRK再次LASIK 5眼，其中2眼行第3次手术。
2.3 术后：视力93.10%（27/29眼）患者达到预期矫正视力，其中高于预期矫正视力2行以上14眼，低于预期矫正视力2眼。术后裸眼远视力0.1～1.2，平均视力为0.91(±0.23)，术后剩余屈光度（等值球镜度）≤0.50D有23眼，≤0.75D有3眼，≤1.00～1.25D有2眼，≥10.00D有1眼，患者对术后效果满意。
3 讨论
3.1 随着角膜屈光矫正手术方法不断更新，尤其是波前像差技术应用，对术后患者视觉质量差、裸眼视力达不到预期效果，术中术后的一些并发症，再次手术是目前解决这些问题的有效办法[1-3]。
3.2 本研究对我院PRK，LASIK，LASEK术后视力不理想、视觉质量差、要求再次手术患者进行全面仔细检查，综合分析评价其可能的预后并征得患者理解和同意，慎重作出再次手术取得了较好的疗效，达到患者满意的目的。
3.3 笔者对视觉质量差，视力矫正不理想，5例7眼患者及偏中心切削施行了波前引导的个体化切削术，其中2例3眼有单眼重影，术前视力为0.5~0.6，矫正不能提高的偏中心切削患者，另4眼矫正视力为≤0.8有重影，视疲劳，经波前像差检查存在高阶像差，RMS值高，球差增大，有彗差或三叶草患者，采用角膜地形图引导的个体化切削，术后1d患者重影消失视力提高到1.0，高阶像差，彗差有明显减少，效果明显。波前引导（包括角膜地形图引导）的个体化切削技术应用对术后视觉质量差，尤其是偏中心切削患者提供了新疗法[4]。
3.4 由于薄瓣或上皮植入内生导致角膜瓣溶解损坏，一旦无法保留，只有及时清创去瓣后行角膜瓣移植[5]，本组病例清创去瓣2眼。再激光术后分别视力达到1.0和0.8。分别观察8个月和2年，角膜透明无Haze和角膜损害，角膜改变有待进一步探讨。一位-12.50DS-1.00DC, 左眼-9.5DS高度近视屈光参差患者，行2次PRK，1次LASEK，最后右眼视力0.05×-10.00DS=0.1，Haze2级，角膜厚度575μm（第2次术后为558μm），显然是修复过程疤痕增生，导致屈光严重回退，引为教训。左眼再次术后视力1.2，Haze 0级。
3.5 所有的再次手术都有较第一次手术更大的风险，特别是上皮植入、多次掀瓣清创和单眼高度近视、屈光参差患者，手术并发症增多，手术风险增大。
总之，再次手术必须谨慎安全，缜密选择，个性化设计。无论选择那一种手术方式，一定要了解清楚患者再次手术的原因，患者的期望值，第一次手术详细数据，角膜条件。详细检查，尤其是波前像差数据采集准确性，图形分析和手术设计，手术时机等进行合理的个性化设计。做到安全、有效，预防和降低再次手术发生率，为患者提供更清晰更舒适持久的视觉质量。
参考文献：
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［2］ 金敏，王小园，高宗银，等．角膜地形图角膜波前像差引导的切削治疗术后屈光回退［Ｊ］．中国实用眼科杂志，2006，24（8）：862-864.
［3］ 贺自力．准分子激光原位磨镶术治疗近视早期150例术中并发症分析［Ｊ］．中华实用眼科杂志，2004，522（13）：417-418.
［4］ 于靖，陈辉．波前引导的准分子激光原位角膜磨镶术矫正准分子激光角膜切削术偏中心一例［Ｊ］．中华眼科杂志，2005，41（6）：547-550.
［5］ 李莹，李海燕．准分子激光原位角膜磨镶术后角膜融解及相关因素的分析［Ｊ］．中华眼科，2005，41（4）：330-334.
(收稿日期： 2007-02-20)
［责任编辑 王慧瑾 高莉丽］
