护理记录存在的缺陷分析及对策 护理文书书写缺陷对策有哪些

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  [摘要] 目的 了解护理记录中的缺陷问题,分析其影响因素,并提出护理对策,使其更加符合《医疗事故处理条例》对护理记录书写的规范和要求,减少医疗纠纷,提高护理记录质量。方法 对随机抽取的780份护理记录单进行逐项检查,将其主要缺陷进行统计分析。结果 查出缺陷226处。包括出入量记录、用药记录、病情观察及描述缺陷。护理计划的制订实施及效果评价。管道护理记录等缺陷。对策 加强对护士法律知识及专业知识培训,制订护理记录单质控标准,提出改进措施,加强质量监控,确保护理文书规范化,以防护理纠纷的发生。
  [关键词] 护理记录;缺陷;护理对策
  
  护理文书是医疗文书的一部分,是医院和患者重要的档案资料,也是医学护理学科研、教学和有关法律事务上的重要资料之一[1]。在《医疗事故处理条例》颁布实施后,护理记录已作为举证的重要客观资料,因此,对护理记录的准确性提出了更高的要求。为了解护理记录中存在的主要缺陷问题,进行调查分析,现报告如下。
  1 资料与方法
  1.1 随机抽取2007年3月至2008年2月13个病区出院病历,每病区每月5份,共计780份,以《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范(试行)》的有关规定为检查标准,对780份病历中护理记录单进行检查,一处问题记缺陷一次,780份护理记录单中,查出缺陷226处,并将发现的缺陷及时反馈到病区改正。一共缺陷情况见表1。
  
  
  2 缺陷分析
  2.1 法律观念淡薄,缺乏保护意识。如没有按要求测量或漏记体温、呼吸血压;患者外出检查,返回医院未及时记录,造成护理记录的不完善,都是因为护士未充分认识到记录在医疗纠分举证中的重要作用。有时护士为保持页面清洁和应对检查,记录内容有刮痕、涂改,书写内容前后不符,这些都是缺乏法律意识和自我保护意识所致,一旦发生纠纷,将在可信度上大打折扣[2]。
  2.2 责任心不强,记录不完善。护理记录的准确性要求书写内容符合医疗护理的实际过程。护士对书写护理记录单不够重视,个别护士只注重实际操作,而对护理记录单的书写马马虎虎,没有认识到如果记录不认真,一旦发生护患纠纷,在法庭上就可能出现举证不力。如眉栏填写不完整,出入量记录不准确或错误,吸氧无记录流量,留置导尿患者拔除尿管后无记录排尿情况,护理计划实施后无记录等,是护理记录在真实性方面的缺陷。
  2.3 病情观察描述不确切。观察病情是护理工作的一项重要内容,及时准确的病情观察及描述能为患者的诊断、治疗、护理和预防并发症提供依据。该项缺陷主要表现在对患者的病情观察描述未能突出重点。体现专科特点,如下肢骨折石膏固定患者,无患者末梢血运情况记录;未体现病情的发展变化,如术前留置导尿的患者术毕返房接收记录无留置尿管情况记录等。
  2.4 护理记录不及时,医护记录不相符。危重患者医嘱首次记录不完善,停止时又未记录,原因是工作作风不严谨,护理记录不及时,将会使护理人员处于被动[3]。
  2.5 业务不熟练,书写能力欠佳。医院新进护理人员多,有些护士能正确执行工作中一些基本的护理常规、护理措施,但记录时不全面,书写内容过于简单,缺乏分析问题的能力,不能正确地应用医学术语,缺乏书写护理记录的基本功和必要的专科理论知识,不了解观察的重点,未能真正理解护理记录的作用及意义。
  3 护理对策
  3.1 加强业务培训,提高书写水平。加强护理记录的规范化培训,护士长利用晨会或科内业务学习等形式给予指导,使护理人员认识到出现错误的原因和后果,并强调护理人员在工作中要加强自律,严格依照《病历书写基本规范(试行)》要求书写,使护理记录单及时、完整、客观有效,并与医生病程记录相吻合,重视医疗护理文书的一体化。
  3.2 加强督查力度,层层把关。采取自查,护理质控组长、护士长及护理部逐级检查的方式对记录单质量进行监控。要求护士把好自我书写、自我控制、自我完善关,遇有模棱两可的问题及时请教,科室质控组长每周对护理记录单进行全面检查,护士长每天对护理单进行抽查,并对出院护理记录进行终末质量检查,对发现的问题及时反馈给当事人亲自改正。以强化记忆,利于提高。护理部每月组织护理文书组对护理记录进行全面的终末质量检查,以保证书写的科学性、完整性及真实性。
  3.3 强化教学意识,提高带教水平。注重带教教师的专业水平,规范带教方法,制定带教计划。指导低年资护士严格执行《病历书写基本规范(试行)》,认真学习《医疗事故处理条例》,严管理,严要求,加大执行护理常规及制度的力度。加强医学基础知识及专科知识培训,对于出现的护理缺陷要认识到缺陷所在,以养成严谨的工作作风。同时要不断学习,补充新的知识和技能。
  3.4 培养沟通能力,掌握准确资料。注意培养护士与患者的沟通能力,使其掌握与患者的沟通技巧,以搜集准确的临床第一资料,为完善护理记录打下良好的基础。
  3.5 针对问题,制订标准。提出整改措施。
  对存在问题,召开质控会讨论分析,提出改进措施。如:对要求记录引流量及尿量的均用量杯计量,以保证其准确性;对由其他科室转入患者,要求详细写好接收记录;病情观察必须全面,及时又抓住重点,保证与医嘱相符,同时体现病情的发展、变化与转归;经常阅读病历,了解治疗措施,及时修改护理计划,正确实施计划,并注意效果评价
  综上所述,通过对护理记录单有计划的检查指导,护理人员对记录中存在的问题有更深的认识,针对性地采取有效的改进措施,提高护理记录的内涵质量,体现护理记录的客观性、真实性、准确性、及时性,减少医疗事故的隐患。
  
  [ 参 考 文 献 ]
  [1] 刘全,喜主编.医疗文书规范与管理.河南科学技术出版社, 2001:187.
  [2] 董彩琴,李建新.基层医院护理记录现状调查与对策.护理研究,2004,18(9):1689 .
  [3] 徐思琴,叶丽花,蒋小燕. 从法律角度分析护理记录缺陷及对策.南方护理学报,2002,9:72-73 .

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