【鞘内给药加脑脊液置换治疗结核性脑膜炎】结核性脑膜炎脑脊液特点

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  文章编号:1009-5519(2008)11-1680-01 中图分类号:R5 文献标识码:B      为了探讨治疗结核性脑膜炎的有效方法,我们对32例患者在抗结核治疗的同时,进行鞘内给药加脑脊液置换,现将结果报道如下。
  
  1 资料与方法
  
  1.1 病例选择:选取2002年3月~2006年3月入院确诊为结核性脑膜炎患者32例,男18例,女14例,年龄6~64岁。
  1.2 临床表现:头痛30例,发热28例,恶心、呕吐14例,癫痫2例,复视4例,直肠膀胱功能障碍3例,昏迷8例,精神异常1例。17例存在急性或亚急性血播型肺结核; 4例患有颈淋巴结核;1例曾患有结核性腹膜炎;9例无结核病病史。入院时8例存在不同程度脑积水。
  1.3 脑脊液检查:结核抗体阳性24例,阴性8例;脑脊液蛋白大于450 mg/L 32例;糖降低45 mg/dl 31例;氯化物降低700 mg/dl 30例;所有患者脑脊液细胞数均>10×106/L;脑脊液压力大于200 mmH2O 32例。
  1.4 治疗方法
  1.4.1 抗结核治疗: 治疗方案为2HRZS(E)/12HRZ(E),对链霉素过敏者采用乙胺丁醇代替,治疗过程中注意监测肝肾功能。
  1.4.2 鞘内给药加脑脊液置换治疗: 腰椎穿刺成功后,缓慢放出脑脊液5 ml,再注入与体温相近的生理盐水5 ml,重复4次,每次间隔3~5 min,最后给予异烟肼100 mg+地塞米松5 mg,以等量的脑脊液稀释后缓慢注入,每周2次。随着症状缓解,逐渐减少给药次数直至减完,最长给药时间3个月。
  
  2 结果
  
  患者头痛、恶心、呕吐、复视、直肠膀胱功能障碍及昏迷等症状持续时间,较文献报道[1]未采用鞘内给药加脑脊液置换的患者减少3~10 d。4例脑积水患者脑积水明显减少,32例颅内压增高者中,29例治疗后颅内压明显降低,3例治疗前后颅内压无明显变化。32例患者脑脊液细胞数于治疗开始后有不同程度增加,最高1例于第三次鞘内给药后出现细胞数升高,于第六次给药后开始下降。31例脑脊液糖含量降低者和30例氯化物降低者于治疗开始2周后上升,最长1例5周后恢复正常。与文献报道[2]的未采用鞘内给药加脑脊液置换的患者相比,其恢复时间快了3~4周。32例患者于治疗14个月结束时脑脊液蛋白降到正常范围内。
  
  3 讨论
  
  结核性脑膜炎的治疗中,除早期准确诊断及时治疗外,应尽快使脑脊液中蛋白浓度降至正常范围内,以尽可能地减少由此导致的蛛网膜粘连、椎管梗阻、脑积水等。脑脊液置换可使渗出的红细胞迅速被清除,较快地缓解红细胞刺激所致的头痛、恶心等症状,减轻脑血管痉挛防止或减少脑炎后梗死的可能;也可因稀释而降低脑脊液中蛋白浓度,蛋白浓度的降低也有利于鞘内给药后药物的扩散,同时鞘内给药使脑脊液内异烟肼的有效药物浓度能快速提高,有利于对结核杆菌的杀灭。地塞米松的应用可以减轻脑膜的防御反应,减轻脑水肿,减少炎性渗出,抑制或减缓蛛网膜上肉芽肿的形成,抑制纤维蛋白原转化为纤维蛋白,减少颅底粘连。同时颅内高压的迅速改善可减少脱水药的使用剂量和时间,减少肾脏的损伤及水、电解质紊乱发生的几率,更有利于患者的康复。
   鞘内给药加脑脊液置换操作简单,在腰穿的基础上,不需要增加设备,有利于减少患者的经济负担。在实际操作中放脑脊液的速度应慢,对梗阻性脑积水且头颅CT可见脑脊液在侧脑室前、后角有外渗者,尤其要注意脑疝形成的危险性。对颅后凹有结核性脓肿形成者,则不宜行脑脊液置换。在行鞘内给药时,速度不宜过快,浓度不宜过高,以免大剂量异烟肼刺激后形成药物性蛛网膜炎,表现为鞘内注射后数小时发生弛缓性瘫痪,大小便潴留等症状,停止鞘内给药后多在3~5 d内可自行恢复。对药物性蛛网膜炎,应及时与结核性蛛网膜炎相鉴别,以免错过早期治疗时间,造成肢体功能障碍。
  
  参考文献:
  [1] 葛艳玲.小儿结核性脑膜炎的诊断新进展[J]. 国外医学儿科学分册,2001,28(6):302.
  [2] 安得仲.神经系统疾病鉴别诊断学[M].北京:人民卫生出版社,2000.392.
  收稿日期:2008-03-04

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