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摘 要目的:进一步认识隐匿型急性心肌梗死的临床诊断及意义。结论:隐匿型急性心肌梗死的临床诊断应综合分析,及时诊断。 关键词隐匿型急性心肌梗死;临床诊断;体会
1资料与方法
1.1一般资料
选择我院急救中心48例隐匿型急性心肌梗死的病例,其中男28例,女20例,年龄60～78岁,平均发病年龄67.2岁,入院时均感心悸、胸闷、气短、上腹痛等,偶伴有胸痛及放射痛。入院后急查心电图、心肌酶和心肌三联(肌钙蛋白、肌红蛋白、肌酸激酶同功酶),其中25例因心电图病理性改变而诊断为急性心肌梗死;18例以心电图和心肌酶阳性而诊断为急性心肌梗死;33例患者心肌三联均为阳性。而其中24例急查心电图均显示正常,但追踪心电图动态观察(每15～30分钟做心电图1次),发现隐匿型心肌梗死的临床分型:无Q波有ST-T变化;有Q波、ST-T轻微变化;急性右心室心肌梗死。最终结合实验室检查均确诊。
1.2方法
梗死部位,根据心电图(ECG)相关导联定位:前间壁10例,下壁+正后壁11例,下壁13例,广泛前壁16例,下壁+正后壁+前壁3例,前壁+高侧壁3例,下壁+前壁6例。
2讨论
老年人无典型胸痛者多,极易被误诊和漏诊,故要高度重视。应注意以下六个方面,可以帮助及早发现老年人心肌梗死[1]。①近期内经常胸背闷胀、气短、乏力或沉重,并有加重趋势。②突然出现阵发性呼吸困难、气短、不能平卧、咳嗽、咳白色黏痰或粉红色泡沫样痰。③突然出现头晕心慌、眼前发黑、恶心、面色苍白、四肢冰冷、出汗、脉搏细弱或快慢不均、血压下降等休克的表现。④突然出现原因不明的晕厥或抽搐。⑤老年糖尿病病人突然出现胸闷、乏力,甚至神志不清等。⑥近期内不明原因的血压下降。
老年人在AMI发病时,大部分表现为隐匿型心绞痛,这与老年人特异的体质有关,可能的原因是[2]:①大多数患者合并有糖尿病,神经末梢变性,对疼痛的敏感性降低;②老年人冠状动脉病变时间长,常有一定的侧枝循环形成,局限性小灶梗死较为多见;③老年AMI发生时多伴有心衰、心源性休克、呼吸困难、脑血管意外等症状而掩盖胸痛。
AMI主要症状和临床表现为持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高以及心电图进行性改变;可发生心律失常、休克或心力衰竭,属急性冠脉综合征(ACS)的严重类型[3]。但许多老年AMI患者可缺乏这一病状而表现为无痛性心肌梗死。导致这一现象的主要原因有:①老年人对疼痛敏感性下降;②常合并糖尿病,而糖尿病可导致感觉神经痛变;③常合并脑血管病变,使大脑供血降低,感觉迟钝;④被并发的休克、心力衰竭等严重情况掩盖;⑤发生在手术麻醉过程中。
3防止误诊的措施
注意隐匿型AMI的临床表现,病人疼痛以上腹部或剑突下为主,易误诊为溃疡穿孔、急性胰腺炎、胆囊炎等急腹症。也有病人疼痛发生在头颈部、下颌、咽喉部,而误诊为咽喉炎、牙痛、及头痛等急症。应克服思维方法上的片面性,广泛拓宽思路,建立整体观念和内在联系。
注意AMI心电图的识别。ECG是临床上最常用于诊断AMI的仪器,有Q波性AMI典型改变是指出现异常、持久的Q波或QS波(Q波>1/4R波,Q波时限>0.04秒),并持续24小时以上的进行性损伤电流,当ECG出现肯定性变化时,仅凭ECG即可作出AMI诊断,但有时缺乏典型表现,其原因可见于梗死范围小,多处或对应性梗死,以及伴有心室内传导阻滞、心肌肥厚、不完全性左束支传导阻滞或预激综合征等,易致漏诊、误诊。
4早期隐匿型心肌梗死病人处理对策
①对上腹痛患者经解痉、止痛无效者,一定要检查ECG,并严密观察患者血压、心率、心律变化,特别是临床症状加重者要动态观察病人的ECG及心肌酶变化。②对持续腹痛患者用一般止痛药不缓解,可预防性含服硝酸甘油及镇静剂,可减轻病人对疼痛引起的精神过度紧张和减轻迷走神经的张力。对同时并发心脏外疾病经治疗无效的,一定要考虑到病情的复杂性,以利于及早发现病情变化和确诊,挽救病人生命。
参考文献
[1] 张艳、金艳农、王玲娜.老年人心肌梗死的发病特点及护理.南方护理学报[J],2003,10(3):42.
[2] 姚光辉、余新、张英 等.168例老年人心肌梗死的临床分析.心脑血管病防治[J],2004,4(1):43.
[3] 陆再英、钟南山.内科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008:284.
