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中图分类号：R529.2 文献标识码： A 文章编号： 1672-3783(2009)-02-0014-02� 【摘 要】目的 探讨前路一期病灶清除植骨内固定治疗胸、腰椎结核的疗效和安全性。方法 回顾随访2004~2008年病例46例，采用经胸腔、胸膜外或腹膜后入路清除病灶，取自体骼骨或肋骨植骨融合，同期采用z-piate系统内固定，术后常规卧床3~4周，佩戴外固定支具下床活动。抗结核治疗1.0~1.5年。结果 随访46例，最长42个月，最短12个月，疗效满意，伤口一期愈合，无植骨块松动脱落，无内固定器械断裂，无窦道形成。结核治愈率为95.65%。结论 前路病灶清除一期自体骼骨或肋骨植骨内固定，术后正规有效的抗结核药物化疗，利于结核病灶的稳定与修复，由此证明前路病灶清除一期植骨内固定是安全可行的。 �
【关键词】前路 腰椎结核 病灶清除 脊柱融合 内固定��
脊柱结核是临床上常见的一种肺外结核，一直是发展中国家较严重的传染病,尤其是在我们边远少数民族地区更为多见，近年来其发病率逐年上升。因该病发病隐匿，往往出现后凸畸形及瘫痪、大便功能障碍等脊髓受损的表现时才就诊，而此时常常已经有多个椎体骨质严重破坏，通过保守治疗已经难以治愈，只能采用手术治疗联合药物治疗，其病损致率高、常遗留畸形，目前内科抗痨基础上的外科手术干预原则已得到公认，但是具体治疗术式并没有统一标准。前路一期病灶清除植骨内固定可以在病灶清除的同时同期完成胸腰椎稳定性的重建，在畸形矫正、胸腰椎稳定性维护方面有较高的安全性[1-2]。我院于2004年1月~2008年2月治疗胸、腰椎体结核患者46例，均采用前路入路病灶清除植骨融合术，同时行钛钢板或钉-棒内固定术，获得良好的临床疗效，现报告如下。�
1 资料与方法�
1.1 临床资料 本组胸、腰椎体结核患者46例。其中女性31例，男15例，16~69岁，平均43.5岁，病史2~52个月；病变部位：胸椎11例，腰椎21例，胸腰段14例，累及1个椎体为13例，2个椎体为25例，3个以上椎体为8例；15例伴有肺结核，31例有结核中毒症状，14例有椎旁脓肿或髂腰肌脓肿，1例有窦道形成，33例有后凸或侧凹畸形，患者均有胸腰背部病痛及叩击痛，均行X片及MRL检查。X片和MRI发现46例均有多个胸椎不同程度破坏、塌陷，伴有椎旁脓肿、后凸畸形或脊髓压迫。�
1.2 治疗方法�
1.2.1 术前准备 ①常规卧硬板床、吹气球训练肺功能；②加强营养支持治疗，纠正低蛋白血症、贫血和营养不良；③术前常规胸片检查除外活动性肺结核，术前采用异烟肼、链霉素、利福平、乙胺丁醇4联抗痨治疗4~6周，至结核中毒症状减轻，血红蛋白＞90g/L,血沉＜50mm/h，CRP＜20 mm/L。�
1.2.2 入路与体位 均在气管内插管全身麻醉下采用前路病变椎体部分切除，一期行大块骼骨或肋骨支撑植骨，前路器械内固定手术。所有患者均采用侧卧位。胸椎（T3以下）采用经胸、胸膜外人路；胸腰段采用经胸、腹膜后联合入路，切除10~12肋；腰椎采用肾切口，经腹膜外入路。�
1.2.3 手术方法 采用经前路病灶清除，一期植骨融合内固定术。病变位于T8~10者，切除病变水平上数2个节段肋骨（包括肋骨头）及横突，经胸、胸膜外进入；病变位于T11~T12者，沿第12肋做肾切口，经胸膜、腹膜外进入；病变位于L��3~5�者，做肾切口，经腹膜外进入。一般先显露出脓肿及病椎，结扎相应椎前节段血管，吸净脓涂，采用吸、刮、咬、凿、擦的方法，彻底清除椎体同侧、对侧脓肿、死骨、干酷样坏死组织，炎性肉芽肿以及破坏的椎间盘，尤其椎管前方要清除干净，切除椎体病变部分至正常骨质，对破坏严重的椎体彻底切除，并切除上下椎体的终板，用碘伏浸泡15~20min，再用盐水加异烟肼反复冲洗、浸泡，以初步杀灭局部的结核杆菌；凿取同侧相应大小骼骨块或切除的肋骨于切除椎体间植骨，纠正后凸畸形。前路内固定器采用“Z”形钛钢板内固定系统，内固定螺钉要安置到相邻的正常椎体。术中6例胸膜破裂，予以修补。C形臂X光机透视钉位恰当，植骨可靠，畸形纠正满意，再次冲洗术野，局部置入异烟肼0.2g，链霉素2.0g。放置乳胶引流管，关闭切口。�
1.2.4 术手处理 前路病灶清除植骨内固定，平均术时175min，平均出血400mL。术后在日引流量小于50mL后尝试夹闭引流管。术后48h拔除引流管，进入胸腔者则采用胸腔闭式引流，无不适后拔除。术后2周内静脉异烟肼、氧氟沙星，常规肌注链霉素，同时口服抗结核药物；2周后停，改用四联抗结核药物化疗，包括异烟肼0.3g、利福平0.45g、吡嗪酰胺0.75g或乙胺丁醇0.75早晨餐前�0.5�h口服，链霉素0.75mg肌注2~3个月，其余持续一个疗程。化疗持续9~12个月，注意药物不良反应。术后常规卧床3~周，佩戴外固定支具下床活动，行功能锻炼和康复训练，持续半年，并加强全身支持疗法和合并症处理。�
2 结果�
2.1 一般情况 无术中大血管损伤，创面全部愈合，无窦道形成。35例术后2~6d，出现不同程度的腹胀不适，给予腹部热敷、禁食、肛门排气等处理后，症状逐渐消失；7例术后出现尿潴留，给予热敷、导尿等处理好转；2例术前有腰大肌脓肿者术后脓肿复发，经保守治疗无效，行切开病灶清除术，经3个月疗后治愈。�
2.2 临床疗效 术后侧凸及后凹畸形均得到矫正。46例均获随访，最长42个月，最短12个月，平均2~3年，腰背疼痛症状消失，结核症状无复发，无脊神经损伤加重，无植骨块松动脱落，无钉和板的弯曲、断裂和松动现象，血沉及肝功在正常范围，恢复正常活动和从事轻工作。本组手术治愈率95.65%（44/46）。�
3 讨论�
在全身骨与关节结核中，脊柱结核发病率最高，约占50%左右，是最常见的肺外结核。在脊柱结核中椎体结核占99%，从上至下患病率呈逐渐上升趋势，负重多、血运差、活动量大、劳损多的部位患病率高，其中以胸、腰椎结核最多，且往往伴有脊髓损伤，引起瘫痪、后凸畸形等并发症，影响患者行走及日常生活，对患者及社会均造成沉重负担，而且近年来发病率有上升趋势，已引起社会广泛关注。�
随着医学的发展以及对脊柱结核认识的不断深入，在正规药物治疗基础上的积极外科治疗可以有效的缩短治疗周期，促进结核治愈或停止，降低伤残率，提高患者生存质量，已成为脊柱结构治疗趋势[4-5]。传统的结核病灶清除椎体间植骨融合支具外固定，在临床上仍存在着比较多的问题，如骨块植骨床吸收、假关节形成、骨块塌陷折断、矫正角度丢失、后凸畸形加重、甚至出现植骨块移位压迫脊髓等严重并发症；为了减少结核复发，预防和矫正后凸畸形，不少学者将后路内固定用于治疗胸腰椎结核，显示出明确的优越性。内固定对于矫正胸腰椎后凸及侧变畸形、提高植骨融合率、预防胸腰椎再发畸形、促进截瘫恢复和病灶消失、减少结核复发有重要意义。Moon等[6]在采取病灶清除自体骨植骨的基础上加施后路内固定，使脊柱后凸角度得到了一定程度的矫正。但后路内固定对椎体前、中柱原稳定性较差，远期可能会现植骨块吸收、假关节形成、畸形复发等合并症[1]。Mustafa等[7]认为单纯后路固定而没有良好的前路支撑将无法阻止后凸畸形的发展。而前后路联合手术时间过长，出血多，增加死亡率及各种并发症。脊柱结核常侵犯脊柱前、中柱，破坏椎体的椎间盘并致后凸畸形，引起神经症状的主要原因也多是坏死组织通过椎间盘或破坏的椎体侵入椎管，压迫脊髓前方，所以无论是从病灶清除、矫形还是神经减压角度，前路手术是最佳入路。近年来，国内外不少学者成功地对脊柱结核患者实施了一期前路减压植骨内固定，取得了良好的效果。�
长期以来，人们对结核病变部位放置金属内植物一直视为禁忌[8]。周劲松等[9]从实验研究的结构中证实了结核杆菌对金属材料的粘附能力较弱，并推测结核杆菌的这一特点可能是前路内固定术安全性较好的原因之一。本组46例均使用组织相容性好的钛合金材料作内植物，经随访无一例发生感染或排异反应。因此，在经术前抗结核治疗，彻底清除结核病灶，并术后坚持正规抗结核治疗的前提下，局部放置组织相容性好的内植物是安全的。�
通过对本组病例的治疗以术后随访观察，前路病灶清除、一期植骨内固定治疗胸腰椎体结核具有以下优点：①矫正后凸畸形。②加速骨融合，减少结核复发。③促进神经功能恢复，减少并发症。所以，前路一期病灶清除植骨内固定治胸腰椎体结核是安全、疗效确切的治疗方法。��
参考文献�
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