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摘要：目的：分析胆石症手术结石残留原因，探讨纤维胆道镜在胆石症手术中的应用。方法：对100例胆石症的患者行胆道探查，术中胆道镜检查及取石。结果：60例肝外胆管结石和40例肝内胆管结石患者探查及取石后残石率分别为25％(15／60)和50.0％(20／40)，行术中胆道镜检查取石后残石率分别降低为o％(0／60)和25．O％(10／40)。结论：胆石症手术结石残留原因复杂，术中应用胆道镜可明显降低术后残石率，但有局限性。
关键词：纤维胆道镜;胆石症；手术
中图分类号：R657.42
文献标识码：B
文章编号：1008-2409(2007)03-0463-02
胆石症是普外科最常见的疾病之一，传统的胆道探查术术后残余结石发生率较高，文献报道可达48％，结石残留原因复杂。近年来，纤维胆道镜技术在越来越多的医院得到应用，治愈了大量难以用传统手术方法取出结石的患者。但在术中应用纤维胆道镜取石的过程中，也会遇到取石失败而导致术后结石残留的情况。据资料统计，术中使用纤维胆道镜治疗胆道结石后结石残留率达10％左右。笔者现将我院2000～2006年收治的100例肝内外胆管结石的病例进行分析，报告如下。
1 资料与方法
1．1一般资料
我院l00例胆石症的患者，男36例，女64例，年龄20～86岁，平均年龄50．6岁。其中胆总管结石24例，胆总管结石合并胆囊结石36例，肝内外胆管结石36例，肝左外叶肝内胆管结石4例。术前均行B超检查，行CT检查60例。
1．2治疗方法
采用Olympus CHF P10型纤维胆道镜、Olympus FG-24SX-1型取石网篮及活检钳，术中按常规方法行胆总管切开取石，用胆道镜经切开的胆总管插入，有4例行肝左外叶切除后经肝断面的胆管插入。检查顺序是肝总管、肝内胆管、胆总管，仔细观察各级胆管开口及分支。发现肝外胆管、肝内I、I级胆管内的结石，用取石网将其取出、用细塑料清洗管道插过结石后方，加压灌注后，使结石松动，进入较大的胆管后用网篮取出。胆总管下端结石，如胆总管无狭窄，可将结石推入十二指肠，发现新生物，用活检钳取出新生物组织，进行病理组织检查。i00例患者术后均行T管造影，6周后行胆道镜检查及治疗。
2 结 果
本组i00例中，60例肝外胆管结石和40例肝内胆管结石患者探查及取石后残石率分别为25％(15／60)和50.O％(20／40)，行术中胆道镜检查取石后残石率分别降低为O％(0／60)和25.0％(10／40)。
3 讨 论
据文献报道我国胆石症术后结石残留发生率达40％以上，是胆道外科相当棘手的问题。除了胆管在解剖上大部分在肝内，管道较细、分支较多且有一定的弯度，使胆道手术多在盲目下进行是造成结石残留的主要原因之外，其他原因也不能忽视。纤维胆道镜对胆道系统检查具有直观、清晰、真实的特点，配合病理检查可对胆道梗阻性疾病做出准确、及时诊断，为手术方式选择提供帮助，使胆道结石残余率明显下降，纤维胆道镜技术的成功率为82.8％～99.3％，但也说明纤维胆道镜也不是万能的。结合本组资料及相关报道，将结石残留的常见原因及处理分析如下。
3．1 胆总管直径太小或病变胆管开口狭窄无法插入胆道镜进行检查取石。处理上对前者只能插入小号尿管进行冲洗，用小号刮匙刮出；对后者可先用探条扩张，再用取石网取出或用尿管进行冲洗。
3．2患者病情危重，准备不充分：胆石症并感染特别是急性重症胆管炎时，术前准备匆忙，结石的数量和部位不完全清楚，病情又不允许手术时间过长。准备上除了做B超检查，必须常规行CT检查，后者比较直观，两者结合可以防止漏诊。
3．3 胆总管下端狭窄：容易误认为是十二指肠乳头，造成远端结石残留。把胆道镜头尽量通过十二指肠乳头观察到十二指肠粘膜，可以防止漏诊而引起结石残留。
3．4胆道镜操作欠妥：胆道镜检查是非连续性的，从胆总管切口插入胆道镜检查近端和远端胆管时会出现盲区而导致结石残余。检查完胆总管上端后将镜身原位转至胆总管下端进行连续观察，则可避免此原因造成的结石残留。
3．5位于Ⅲ级胆管以上的结石，无法用胆道镜取出。可行肝段切除或扩张胆管切开取石并经扩张的胆管插入胆道镜进行检查取石。胆石症术后结石残留原因复杂，由于胆道镜可直视胆管内部，且能任意弯曲，仔细观察各级胆管开口及分支，可以进行活检，在术中确诊，并可依据诊断的结果选择合适的治疗，所以术中应用胆道镜进行检查和治疗能避免许多误诊和漏诊，使术后残石率极大减少。术中取石方法包括：①网篮取石法；②水压冲挤法。即对肝内胆管松散的结石先用取石网拉动后，用胆道镜对准该肝管用60ml注射器加压注水，慢慢退镜，结石会随水流溢出。③导向钳夹法。胆道镜寻找充满结石的胆管，在胆道镜直视下向该方向伸入取石钳或活检钳将结石夹碎或取出。但胆道镜检查也有其不足之处：①术中胆道镜取石费时，增加了术后感染和其他并发症的发生。②肝内胆管分支多、转弯急，术中胆道镜往往容易漏诊。③术中胆道镜对肝外胆管结石效果较好，但对肝内胆管结石仍有较高残石率。本组肝外胆管和肝内胆管的残石率分别为0％(0／60)和25.0％(10／40)。
[责任编辑 王慧瑾 邓德灵]
