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中图分类号：R683.3 文献标识码： A 文章编号： 1814-8824(2007)-2-0013-03 摘要:人工髋关节翻修术是一种难度较大且临床需要日益增多的手术,对适应证的选择、骨缺损的程度、移植骨及假体的选择和固定的了解是必要的。本文总结近年来此方面的进展
关键词髋关节 翻修术 髋臼缺损 重建术
髋关节翻修术是指通过重新植入能够牢固固定的新假体及恢复(或基本恢复)关节的解剖形态而恢复关节功能［1］。随着人工全髋关节置换术(THA)的广泛开展，由于无菌性松动、骨溶解、感染、骨折假体断裂、位置不佳、脱位等原因而致的疼痛及关节功能障碍日益增多，因而髋关节翻修术的绝对数量也在增加［2］。但翻修术较ＴＨＡ而言花费高、技术复杂、对手术技巧和临床经验要求较高，因而显得越来越重要。本文就全髋关节翻修术中假体的选择和固定及骨缺损的修复重建的相关研究作一综述。
1 假体的选择和固定
1 .1 髋臼假体选择和固定 翻修手术中的首要问题是假体及其固定方式的选择。目前多数学者认为在翻修术中应选用翻修假体，应用普通假体做翻修术，其失败率很高［3］。至今用于翻修术的髋臼假体种类有骨水泥型和非骨水泥型假体、双极杯、髋臼加强环等。现在比较一致的看法是植骨后，若髋臼侧宿主骨对髋臼假体的覆盖率大于 50%，可采用非骨水泥型髋臼［4］；对髋臼假体覆盖率小于 50%，由于剩余宿主骨不能很好的支撑髋臼假体，就有必要选择结构性骨移植或 特殊的髋臼假体。现特殊的髋臼假体种类较多，如X-Change金 属网的使用，表面多孔的压配髋臼假体 （porous press-fit component）、订做型髋臼假体、高中心髋臼假体、椭圆形髋臼假体、不 对称髋臼假体等。还有为修补薄弱的髋臼内壁和髋臼前后柱， 防 止 髋 臼 假 体 向 内 或 向 上 移 位 而 研 制 的 金 属 加 强 环 (reinforcement ring) Burch-Schneider 支架、GAP 杯、抗内突支架、三翼臼杯等多种金属材料［5-6］ 。目前在髋臼假体的类型上多选用有金属壳带多孔表面的非骨水泥型髋臼杯,因其疗效确切而被推崇为髋臼翻修术的“金标准”［7］。
1.2 股骨假体的选择和固定 翻修术所用的股骨假体分:骨水泥型柄、非骨水泥近表面多孔柄及非骨水泥广泛表面多孔柄。假体的长度及形态也因ＴＨＲ的失败情况而有很大差别,如带股骨距假体、长颈假体、肿瘤假体、定制假体及Ｓ-ＲＯＭ假体等［8］。由于骨溶解、无菌性松动等原因，股骨近端常存在骨质缺损、髓腔内面硬化等、尤其松质骨的丢失，骨水泥固定的骨水泥-松质骨的扣锁机制受损，使得骨水泥翻修假体难以获得可靠的长期稳定。在这种情况下使用骨水泥固定假体,其远期疗效不佳,建议使用非骨水泥假体［9］, 通常应选择广泛涂层或全涂层的加 长假体，并且长度至少要超过原来假体尖部一个皮 质骨的直径。目前无级递增型假体(ＳＬｔａｐｅｒ)受到越来越多的重视［10］, 相对于解剖型、圆柱型等假体, 它能较好地填充骨髓腔, 获得初始稳定，尤其是对于骨溶解较多的患者。由于股骨近端病变的存在，目前，采用股骨远端固定的全涂层非骨水泥假体的翻修术已成为股骨翻修术标准手术方法之一［11］，长期随访结果令人满意。近年来,随着骨水泥技术的进步,骨水泥假体仍然有它的适用人群:如老年骨质疏松患者、需长段异体骨复合人工假体的患者、非骨水泥假体翻修失败的患者、关节感染需在翻修术中使用抗生素骨水泥的患者［12］。
2 骨缺损的重建和修复
2.1 髋臼侧骨缺损的重建和修复
2.1.1 髋臼骨缺损的分类 目前髋臼骨缺损的分类主要有:ＡＡＯＳ分类法、Ｐａｐｒｏｓｋｙ分类法、ＧＩＲ分类法、Gross分类法、Engh分类法、 应用较为普遍的是ＡＡＯＳ分类和Ｐａｐｒｏｓｋｙ分类法。临床实际将髋臼缺损分为两型:Ⅰ型为包容性缺损又称腔隙缺损;Ⅱ型为非包容性缺损,又分ⅡＡ、ⅡＢ两亚型。ⅡＡ型为髋臼顶壁或部分髋臼柱缺失,髋臼缘部分缺失,但髋臼壁缺失面积不超过髋臼面积的50%。ⅡＢ型为髋臼壁缺失,缺失面积大于髋臼面积的50%。
2.1.2 髋臼骨缺损的骨移植 移植骨可分为异种骨、同种异体骨和自体骨三种。由于数量和质量的原因，同种异体骨较自体骨更为实用,主要植骨方式分为颗粒性移植骨(ｍｏｒｓｅｌｅｄｇｒａｆｔ)、和结构性移植骨两种(ａｎａｔｏｍｉｃａｌ)。颗粒性移植骨一种为直径５～１０ｍｍ的碎的松质骨,它可允许血管快速长入以进行再血管化和再塑形,能更快、更好地与宿主骨融合而无机械性薄弱点,并且其强度随着时间的推移逐渐加强［13］。主要用于包容性缺损,起充填支架的作用。另一类型为打压式颗粒性植骨(ｉｍｐａｃｔｉｏｎｇｒａｆｔｉｎｇ),即将移植骨在缺失处打实,使移植骨与宿主骨之间形成紧密接触,并在移植骨表面形成一不规则的表面,改善骨与骨水泥之间的交锁。提供了翻修术后的初始稳定性［13］。结构性移植骨(ａｎａｔｏｍｉｃａｌｓｔｒｕｃｔｕｒａｌｇｒａｆｔ):是指取自相同解剖部位的同种移植骨。优点在于它能对假体提供结构性支持和恢复缺损处的解剖结构。缺点在于随着时间的延长, 由于再血管化和重新塑形可导致其被吸收或塌陷,不可避免地出现移植骨吸收、塌陷、移位, 术后随访时间越长, 移植骨覆盖面积越大,。手术失败率越高;［14］。
2.3 髋臼骨缺损的重建 临床上髋臼缺损多为混合性缺损。对于不同的骨缺损类型应采用不同的重建方法。髋臼II型骨缺损，采用颗粒骨植骨成功率为90%；髋臼I型骨缺损采用结构性异体骨植骨，异体骨覆盖髋臼假体小于50%，成功率为 90%，植骨均与宿主骨愈合良好，未见骨吸收现象［2］；当异体骨覆盖髋臼假体大于 50%时，再翻修率为45%。对IB型髋臼骨缺损正确选择假体很重要，在此种情况下如移植的异体骨覆盖髋臼假体小于50%，采用带顶加强环的骨水泥型髋臼，成功率可达 100%，因此，建议如采用结构性植骨重建髋臼缺损，应设法使宿主骨覆盖髋臼假体50%以上，如果不能达到，应选用带顶加强环的骨水泥型髋臼［4］。
近年来文献报道显示打压式颗粒性植骨方法能显著提高植骨融合率,效果优于结构性植骨，因为颗粒松质骨压紧移植后再血管化及骨塑形过程均快于结构性植骨。自从ｓｌｏｏｆｆ提出髋臼侧嵌入打压植骨技术以来,对于压紧颗粒骨植骨的临床效果目前已趋于一致，
2. 2 股骨侧的骨缺损的重建和修复
2.2.1 骨缺损的分类 目前缺乏统一的分类标准，ＡＡＯＳ分类法:Ⅰ型为节段性骨缺损,系指股骨的支持骨壳有缺损,位置可在近端、中间或大转子;Ⅱ型为腔隙性骨缺损,系指松质骨与皮质骨内层的缺损,股骨的外壳不受影响;Ⅲ型为混合型,节段性与腔隙性骨缺损同时存在;Ⅳ型为对线不良;Ⅴ型为股骨髓腔狭窄;Ⅵ型为股骨干不连续,系指股骨干骨折。此外,ＡＡＯＳ将骨缺损分度。Ⅰ度:骨缺损少,残留正常骨能很好支持假体,无需植骨;Ⅱ度:残留骨尚可支持假体,但需植骨;Ⅲ度:骨缺损多,无支撑假体功能,需结构性植骨。
2.2.2 骨缺损的重建和修复 对于股骨髓腔松质骨缺损,而骨皮质完整的病例，近年来打压式颗粒性植骨方法被证明能显著提高植骨融合率,受到国内外专家的重视。节段性骨缺损可用自体或同种异体移植骨重建。;对于大段股骨环形骨缺失(大于5ｃｍ)或变菲薄者可选用大段异体骨移植,同时使用长柄翻修假体。ＶｌｌｍａｒｔＧ等［15］报道将植骨与骨水泥型假体结合使用,在髓腔内注入骨水泥之前将移植骨颗粒于髓腔内周围充填,也可获得良好效果。
3 翻修术存在的问题及展望
综上所述,人工髋关节翻修术是一种难度较大且临床需要日益增多的手术,对适应证的选择、骨缺损的程度、移植骨及假体的选择和固定的了解是必要的。翻修术中仍有一些问题没有很好的解决,如髋臼侧或股骨侧的巨大骨缺损,选用何种植骨方式,是否应用大块移植骨都存在较大争议。对于髋臼侧采用定制的假体，因为骨缺损常常是复杂的，术前常难精确估计，该方法在术中使用有一定的困难，因此有学者利用计算机辅助设计与计算机辅助加工技术进行术前准备。今后的研究方向之一是减少聚乙烯磨屑及假体各组合部件之间的磨损,目前新研制的新型材料使耐磨性能提高了20倍。如何选择一种初期稳定、近期及中期效果满意、但晚期假体又不易发生松动、植骨融合率高、不发生植骨溶解的重建方式, 亦是今后的研究方向之一。
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