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文章编号：1009-5519（2008）15-2300-01 中图分类号：R5 文献标识码：B 2006年2月~2007年10月我院收治的呼吸机支持治疗危重患者中，对７例脱机失败原因及对策分析如下。
１ 临床资料
本组７例，男３例，女４例，年龄３３～７７岁，慢性阻塞性肺疾病急性加重期３例，其中２例分别患有风湿性心瓣膜病及蛋白质－热能营养不良症，重度有机磷农药中毒３例，心肺复苏术后１例，给予持续动态监测及抗感染等综合治疗，首次呼吸机支持治疗时间４～４５天，首次停机时间１/１０～４０小时，再次上机时间４～２５天，呼吸机支持治疗总时间８～７０天。
２ 结果
除1例因严重营养不良未能脱机外，其余患者均成功脱机。
３ 讨论
３．１ 脱机失败原因
３．１．１ 对呼吸机产生心理依赖：本组2例患者上机时间近2月，病情已控制，呼吸情况好转，达到停机指标[1]，但一旦停机则表现呼吸困难、焦虑、胸闷等，且SpO2进行性下降，再次上机后症状很快缓解，SpO2很快升到停机前水平，经1周反复试停机均未成功，在排除基础疾病因素后，考虑对呼吸机产生心理依赖，经反复心理引导及１周左右间歇性停机练习后，成功脱机。
３．１．２ 重要器管功能受损仍在继续：本组1例产妇于社区医院分娩后出现血压下降等休克表现，接入院后呼吸、心跳停止，经电击除颤等心肺复苏治疗，25分钟后心跳、呼吸相继恢复，次日，神志清楚，治疗4天，一般情况可，停机24小时内病情稳定，40小时左右出现呼吸困难、烦躁、血压下降、口唇发绀、肺部大量湿性�音等左心衰表现，再次呼吸机支持等治疗后，病情逐渐好转，查心肌酶进行性增高，肝功明显异常，脱机失败与MODS有关，加强营养心肌及保肝等治疗20天，心肌酶及肝功能正常，予脱机。
３．１．３ 病情反跳：重度有机磷农药中毒合并呼吸衰竭患者，反复洗胃、解毒药物应用及呼吸机支持等治疗4天后，病情好转，阿托品减量到1 mg/h，予停机，24小时内病情稳定，3０小时左右便出现流涎、呼吸困难、意识障碍、肺部�音，考虑病情反跳，立即建立人工气道（本组1例次日气管切开），呼吸机支持及加大解毒药用量等治疗1周后脱机。
３．１．４ 营养不良：本组1例患者院前已存在重度营养不良，入院后出现肺性脑病，抗感染及呼吸机支持，同时给予肠内、外营养支持及补充人体免疫球蛋白增强机体免疫功能等治疗1月，肺部感染控制，营养不良无好转，多次停机均未成功，与严重营养不良有关，家属要求转上级医院治疗1月后，仍未能脱机。
３．２ 对策
３．２．１ 防止机械通气并发症：呼吸机用于临床后，明显提高了各类危重患者抢救成功率，作为有创机械通气，治疗同时，亦给患者带来了不同程度的并发症，如气压伤，呼吸机相关性肺炎及对呼吸机产生心理依赖等，为了减少并发症，应积极治疗原发病，根据病情选用相应呼吸机支持模式，采用肺保护性通气策略，应用“允许性高碳酸血症”限制潮气量，维持气道峰压＜4０ ｃmH2O或吸气平台压＜30～35 cmH2O［２］，及早控制病情，缩短呼吸机应用时间，但同时亦需掌握脱机指征，不能盲目脱机。
３．２．２ 加强思想工作，营造和谐医患关系，并让患者保持一定家庭、社会关系，消除孤独感，必要时予以适当镇痛、镇静，让患者对监测治疗不产生恐惧心理及逆反心理，保持良好心态，积极配合各项医护诊疗操作，有条件可带机活动，加强气道护理，把握脱机时间，及时脱机，减轻或消除对呼吸机产生心理依赖。如果发生，则需加强心理引导，让患者树立信心，增加床上活动及与来访者沟通，通过反复间歇性脱机练习，逐渐脱机。
３．２．３ 脱机后需加强病情监测及气道管理，对病情反复者，或出现严重并发症，需及时作出相应处理。重度有机磷农药中毒者，为预防中毒反跳，需积极清除残余毒物，减少毒物再次吸收，有报道中毒反跳患者即使用２０倍的阿托品化量亦难起作用［３］。一旦出现反跳，及时加大阿托品用量并加强胆碱酯酶复能剂等治疗，及早达到阿托品化，若出现呼吸功能不全，给予呼吸机辅助呼吸。
３．２．４ 掌握疾病发生发展及转归病理生理过程，心肺复苏术后患者自主循环恢复后的另一死亡高峰是1~3天后，其主要原因为机体缺血缺氧原发损伤和继发缺血-再灌注损伤，激活体内炎性细胞因子和炎症介质，导致体内失控的全身炎性反应引起MODS[４]。因此，对心肺复苏术后患者，应高度注意这一现象，加强各重要器官功能监测及治疗，积极防治ＳＩＲＳ及ＭＯＤＳ，复苏后患者经治疗病情稳定，呼吸机支持应持续1周后，各项实验室监测结果正常或接近正常，可考虑脱机，脱机后仍需密切注意病情变化，因心脏要恢复到停搏之前的心功能状态，可能需要几天甚至几周［５］。
３．２．５ 危重患者消化、吸收、代谢功能将受到一定程度的影响，易并发营养障碍或营养不良，导致免疫功能降低，诱发感染，应给予营养支持。而对发病前就存在营养不良的患者，营养支持则更为重要，并加强营养监测，改善营养不良，增强免疫功能，有利疾病康复。
参考文献：
[１] 周建新，王保国．实用呼吸机治疗学[M]．第二版．北京：人民卫生出版社，２００５.１８８．
[２] 王吉耀，廖二元，胡品津．８年制内科学［Ｍ］．第一版．北京：人民卫生出版社，２００６.１６８．
[３] 刘明伟，徐念东．有机磷农药中毒反跳２４例治疗体会[J]．临床急诊杂志，２００６，７（１）：３５．
[４] 高 巨，石永勇．关注心肺复苏的几个热点问题[J]．临床急诊杂志，２００７，８（３）：１２４．
[５] 沈 洪． 实用心肺复苏指南[M]． 第一版． 北京：人民军医出版社，２００５.１１１．
收稿日期：2008-04-16
