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头颈部肿瘤占全身恶性肿瘤的19.9％-30.2％，放射治疗是最有效的治疗方法，但其所导致的副反应严重影响患者的生活质量及放疗疗效，口腔溃疡是放化疗过程中常见的并发症，据文献统计，肿瘤患者放疗中有25%患者出现口腔溃疡。其导致疼痛并影响正常的进食，从而造成营养缺乏、水电解质紊乱、低蛋白血症、机体免疫功能低下，严重者还可引起全身感染，甚至败血症。故口腔溃疡引起的感染是导致放疗中断乃至失败的常见原因之一。因此，及时有效地预防和治疗口腔溃疡在肿瘤治疗中具有重要意义。为保证放疗的顺利进行，我们采取了相应的护理措施，取得满意效果。现将护理体会报告如下：
1 临床资料
选取2010-2011年我院住院肿瘤放疗患者68例，其中男性38例，女性30例， 喉癌22例，甲状腺13例，鼻咽癌10例，口腔癌11例，鼻腔癌7例，下咽癌5例，年龄27-78 岁，平均56岁。
2 口腔溃疡的临床表现及分度标准
根据WHO 抗癌药急性及亚急性毒性反应分度标准,将口腔溃疡依轻重反应程度分5 度[1] 。0度:黏膜正常；Ⅰ度:黏膜红斑、疼痛、不影响进食；Ⅱ度:黏膜红斑明显,疼痛加重,散在溃疡能进半流质饮食；Ⅲ度:黏膜溃疡比Ⅱ度明显,只能进流质饮食；Ⅳ度:疼痛剧烈,溃疡融合成大片状,不能进食。
3 疗效判断标准：
一般治疗5 d 后评价效果,
痊愈: 溃疡完全愈合不留痕迹;
显效: 溃疡面积缩小2/ 3 以上;
有效: 溃疡面积缩小1/ 2 以上;
无效: 症状无缓解, 溃疡面积扩大或数量增加治疗有效率= 痊愈加显效加有效。
4 治疗及护理
4.1 口腔护理的积极作用
对放疗患者应做好健康宣教, 说明口腔护理的重要性以及放化疗的副作用可能对口腔黏膜所致的损伤, 以取得患者的治疗配合。嘱患者保持口腔清洁, 先用生理盐水清洁口腔, 去除口腔中分泌物, 饭后、睡前30 min 再使用药物含漱液漱口, 药液保留在口腔内5~ 10 min 再吐出, 已经发生口腔溃疡的患者含漱的次数要增加,1~ 2 h 一次。
4.2 改善营养状况
放化疗患者常因发生口腔溃疡影响咀嚼和吞咽, 而避免经口摄入饮食, 唾液变得粘稠, 使营养得不到及时补充, 加重口腔溃疡的严重程度, 延长了病程。因此放化疗期间评估患者的营养状况和饮食需要, 选择患者喜好的食物及进食方式。给予高蛋白、高维生素及含碳水化合物丰富的食物, 避免生硬、粗糙、酸辣、刺激性强及过冷过热的食物, 避免黏膜损伤而加重感染。对于吞咽困难的患者进食流质饮食, 对于疼痛难忍的患者可在进食前服用止痛药, 待疼痛症状减轻后再进食, 不能进食者, 可选用静脉高营养纠正负氮平衡, 减少蛋白质消耗。
4.3 药物含漱治疗
罗素玲[2] 报道用2% 利多卡因10 ml、庆大霉素8 万U、地塞米松10 mg 加入生理盐水250 ml 配制而成的含漱液, 能抑制口腔内细菌的粘附和生长、杀灭致病菌, 并可消炎止痛、促进溃疡面愈合的作用。嘱患者每1~ 2 h 含漱一次, 药液保留在口腔内5~ 10 min, 尤其是晨起、饭后30min 和睡前使用更为重要, 治疗有效率可达95% 以上。利多卡因为局部麻醉药, 作用强而持久, 能穿透黏膜, 止痛效果好; 庆大霉素为弱碱性物质、水溶性好、抗菌谱广、口服不吸收, 消炎作用强; 地塞米松具有降低毛细血管通透性、减轻充血水肿、抑制炎症细胞向炎症部位移动、阻止炎症介质发生反应等抗炎作用。
4.4 疼痛治疗
目前使用较为普遍的药物为利多卡因,其止痛效果一般能持续15～30 min ,但常同时影响患者的味觉,有时还抑制了恶心、呕吐反射。盐酸炎痛定是一种非甾体消炎药物,具有保护组织和止痛的作用。
4.5 中药口服治疗
丁荣霜等[3] 报道用中药参麦饮服治疗急性放射性口腔炎260 例, 总有效率达95. 8%。陈春水等[4] 报道口服善存片, 每天1 片, 健脾理气中药水煎服, 每天1 剂, 分早晚两次温服, 能显著降低口腔溃疡的发生率。含善存片含有多种维生素、微量元素及矿物质, 是维持机体正常代谢不可缺少的重要物质, 健脾理气中药处方中党参、白术、茯苓、甘草、淮山、黄芪具有益气健脾的作用, 根据现代药理研究, 党参、黄芪、茯苓、当归等药具有调节免疫功能、抗癌等作用, 黄芪、当归有抗氧化的功能, 党参、茯苓具有抗溃疡等作用。
4.6 心理护理
肿瘤患者在治疗过程中发生的一切不良变化都可能引起患者的情绪波动。放疗期间口腔溃疡的发生常导致患者持续性口腔疼痛和不能进食,更加重了患者的不良心理反应并影响其治疗依从性,这种消极的心理反应反过来可导致口腔疼痛阈值的增高。有资料报道,下丘脑在中介心理社会因素对肿瘤的影响中起重要作用,下丘脑与免疫反应之间可能是通过植物性神经系统及神经内分泌等多种过程共同影响的。
因此, 对头颈部肿瘤患者实施放疗时, 同时使用药物含漱液漱口或药物雾化吸入, 都能起到很好的预防和治疗作用, 从而提高患者的生命和生活质量。
5 治疗结果
68例患者中，痊愈17例（25%），显效35例（52%），有效14例（19.44%），无效2例（3%），总有效率达97%；平均用药时间11天。
综上所述,对头颈部肿瘤患者放疗所致口腔溃疡应以预防为主,但宜因人而异,采取有效预防措施,对于已出现口腔溃疡者,采取积极措施治疗,做到防治结合,促进溃疡愈合,减少疼痛,提高患者的生命质量。另外,对于引起放疗后口腔溃疡的机理和诱因还应进一步研究,以引导我们发现更加有效的防治措施。
参考文献
[1]周际昌, 主编. 实用肿瘤内科学[M] . 北京人民卫生出版社,2000：28
[2]罗素玲. 联合化疗所致口腔溃疡的防治及护理[J] . 现代医药卫生, 2005, 21(21) ：2980.
[3]丁荣霜, 张玉连, 何为, 等. 参麦饮治疗急性放射性口腔炎的临床观察[J] . 齐鲁护理杂志, 2002, 8(3) ：172-173.
[4]陈春水, 郑水臻. 善存片联合健脾理气中药预防肿瘤患者化疗所致口腔溃疡的临床观察[J] . 中国临床营养杂志, 2005, 13(6)：398-340.
