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[摘要]安氏Ⅲ类错颌的正畸治疗一直是正畸学界的热门话题。其治疗计划的确立,方法的选择以及长期稳定性的预测都与生长发育潜力密切相关。通过前牙反颌的早期治疗尽早消除咬合创伤,避免由于长期前牙反颌对患者造成的心理负担。同时通过骨性Ⅲ类错颌的早期生长改形治疗,利用患者的生长潜力,促进上颌骨生长,抑制下颌骨生长,治疗轻度的颌骨畸形或减轻颌骨畸形的发展。
[关键词]前牙反颌;早期诊治
[中图分类号]R783
[文献标识码]A
[文章编号]1006-1959(2009)11-0090-01
前牙反颌是安氏Ⅲ类错颌的主要症状之一。安氏Ⅲ类错颌是临床较为常见的错颌畸形,在亚洲人群中有较高的发病率。安氏Ⅲ类错颌前牙反颌的预后较差,因此临床上安氏Ⅲ类错颌前牙反颌的诊断,治疗具有挑战性。
安氏Ⅲ类错颌前牙反颌具有明显的家族倾向,研究证明不论是骨性还是非骨性安氏Ⅲ类错颌都受到遗传和环境的双重影响。临床上常见由于乳牙及替牙期局部障碍,形成前牙反颌。如乳尖牙磨耗不足,因早接触可形成前牙反颌或前牙及一侧后牙反颌;上颌乳前牙滞留,恒切牙常被迫腭侧萌出,与对颌牙形成反颌关系,磨牙近中关系;多数乳磨牙早失,被迫用前牙进行咀嚼,下颌逐渐向前移位,日久形成下颌前突,前牙反颌。口腔不良习惯如要上唇,下颌前伸习惯及不正确人工喂养,都可造成前牙反颌,下颌前突。
前牙反颌数目越多,反颌越深,反颌时间越长,对颌骨发育的影响就越大,畸形就越明显。最终导致上颌牙槽骨发育不足,下颌发育过度,形成下颌前突畸形。前牙反颌导致咀嚼功能降低并且影响容貌,妨碍美观,造成心理伤害。
安氏Ⅲ类错颌前牙反颌按照致病机制可分为牙性,功能性,骨性前牙反颌。功能性安氏Ⅲ类错颌前牙反颌磨牙呈近中关系或则中性关系,上下颌骨大小往往正常,下颌具有功能性移位。骨性安氏Ⅲ类错颌前牙反颌由于上颌骨发育不全(上颌后缩),或下颌骨发育过度(下颌前突),或两者结合,导致前牙反颌,磨牙呈近中关系。牙性前牙反颌多由于牙列拥挤所致。安氏Ⅲ类错颌前牙反颌早期治疗的原则是局部去除病因,阻断骨畸形的发展,为骨的发育创造良好的环境,同时改善面型,增强儿童的自信心。早期矫治可分为乳牙期矫治和替牙期早期矫治。乳牙期矫治的目标主要是纠正口腔不良习惯针对病因去除颌干扰。乳牙期反颌多为牙性和功能性,因此尽可能用简单的方法解除反颌。乳牙期矫治可以早在3～4岁时,只要患儿合作即可开始治疗,短时间内可以取得良好的效果。如果在6岁半到7岁时治疗,常因乳恒切牙替换而妨碍矫治。乳牙反颌的尽早矫治会促进颌骨正常生长发育,并且对防止恒牙反颌有积极的作用。因恒牙胚将随乳牙移动而移动。小部分乳牙反颌在乳恒牙的替换过程中有治愈的可能。
1 乳牙期前牙反颌常用的矫治方法
1.1 乳尖牙调颌,咬翘法:适用于由于乳尖牙磨耗不足或个别牙颌干扰造成的前牙反颌。通常在消除颌干扰后,前牙反颌会自行纠正。
1.2 去除不良习惯:去除造成乳牙反颌常见的口腔不良习惯如前伸下颌,要上唇等。
1.3 下颌联冠斜面导板:前牙深反覆颌患者,可以采用下颌联冠斜面导板。斜面与上切牙长轴呈45度,以引导上切牙向唇侧。
1.4 上颌舌簧活动矫治器:上颌舌簧活动矫治器通过唇向移动舌倾的上前牙或个别牙,去除咬合干扰,解除前牙反颌。需要强调的是,吃饭时必须戴用矫治器。后应尽快分次磨低颌垫以免颌垫压低后牙。
替牙期是治疗安氏Ⅲ类错颌前牙反颌的关键时期,特别是对于骨性Ⅲ类错颌,在替牙期主要通过生长改形治疗,即矫形力矫治器,利用患者的生长潜力,促进上颌生长,抑制下颌骨的过度生长,减轻颌骨的畸形度。值得注意的是替牙期矫形治疗的时机很重要,应最大限度地使上下颌骨发生有利的改变。
2 解除替牙期前牙反颌常用的方法
2.1 下颌联冠斜面导板:同乳牙期矫治。
2.2 上颌舌簧活动矫治器:同乳牙期矫治。
2.3 局部固定矫治器:(2×4)替牙早期个别前牙反颌可能导致咬合创伤,可采用固定矫治器,唇向倾斜上切牙,舌向移动下前牙,消除咬合干扰并解除前牙反颌。
2.4 功能性矫治器:(FR3)适用于矫治替牙期的功能性或轻度上颌发育不足所致的骨性Ⅲ错颌(下颌能退至前牙切对切位置)前牙反颌。其机制为打破口周肌力量的平衡,促进上颌骨矢状向和横向生长,同时上颌前牙唇向倾斜,下颌前牙舌向倾斜,达到矫治前牙反颌的目的。需要指出的是FR3生长改形力量是十分有限的。FR3戴用的时间约为12个月。
2.5 前方牵引器:上颌前方牵引器是利用口外装置对上颌骨施加矫形力,向前牵引上颌骨并促进上颌骨发育的矫治器。因此前方牵引器适用于骨性Ⅲ错颌上颌骨发育不足的患者。前方牵引器矫治反颌的机制是促进上颌及上牙弓前移,下颌骨向下,后呈顺时针方向旋转。前方牵引器最佳适应条件是:①生长发育高峰期前上颌发育不足的儿童;②上颌前牙牙轴正常或舌倾;③短面型或平均面型患者。如果伴有上颌宽度不足,可结合使用固定式的螺旋扩大器。
2.6 头帽颏兜:关于头帽颏兜治疗有效还是无效长期以来一直是学者们争论的问题。其适应症归结为:①矫治下颌前突为主,且前下面高短的低下颌平面角的Ⅲ错颌前牙反颌;②下颌可后退至前牙对刃;③下颌切牙位置基本正常或稍唇倾;④无明显颞下颌关节疾病。
安氏Ⅲ类错颌前牙反颌的矫治,特别是早期正畸治疗的预后一直受到正畸学者的关注。由于安氏Ⅲ错颌前牙反颌个体生长发育的复杂性,使前牙反颌矫治后的复发难以预测,早期治疗效果常常不尽人意,许多病例经过若干年正畸治疗后,其生长型难以改变。最终错颌复发而使正颌手术成为治疗安氏Ⅲ错颌前牙反颌的唯一手段,这使许多临床医生对早期治疗安氏Ⅲ错颌缺乏信心。密西根大学生长发育中心通过对前方牵引器矫治的安氏Ⅲ错颌前牙反颌患者进行长期追踪发现,矫治成功的病例下颌升支的高度及下颌平面角较小,颅底角较大。通过将复发的病例与未治疗的安氏Ⅲ错颌个体的生长变化趋势相比,发现即使早期矫治反颌出现复发,从生长发育的整体状况而言,其上下颌骨不调的程度轻于长期追踪的未治疗安氏Ⅲ类错颌个体,从而进一步证明早期矫治为综合正畸治疗,甚至为成人正颌手术创造了有利的条件。
目前在我国更多情况下,安氏Ⅲ类错颌前牙反颌患者的矫治难易以及疗效的预测通常还是基于医师的经验推断。普遍接受的观点是出现在替牙期的前牙反颌,上颌切牙直立或舌倾,下颌切牙有散在间隙或唇�,反覆颌深反覆盖较小,下颌能够功能性后退至对刃且下颌平面角正常或较低的患者,矫治的预后较好。Ⅲ类骨性反颌在正畸领域被称为急症,强调早期,有效的原则。对骨性错颌应不失时机地在生长发育的高峰前期和高峰期给予积极的正确的颌骨矫形治疗,大多数的患者可以收到良好的治疗效果。具体的讲女性在3.5～12岁;男性在3.5～15岁。而对于那些乳牙期或替牙期已经表现出明显的Ⅲ类骨骼畸形,上颌切牙唇倾下颌切牙舌倾,反覆盖大反覆颌小,下颌不能后退至对刃以及下颌平面角大的患者因其预后不好留待观察。骨骼畸形严重的患者等到生长发育基本结束后,通过口腔正畸-正颌外科的联合治疗,才能取得完美的咬合关系,正常的颌骨关系,达到恢复口颌功能,改善美观的治疗目的。
