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【摘要】目的:探讨失血性休克患者麻醉处理的方法和原则。方法:对200例失血性休克患者的麻醉治疗过程进行回顾分析。结果:199例抢救成功,死亡一例。结论:合理的容量复苏,适当的麻醉方法和药物是失血性休克患者麻醉处理成功的关键。
【关键词】休克;麻醉治疗;容量复苏
【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2010)10-237-1
1临床资料
1.1一般情况本组男性134例,女性66例,年龄最大者85岁,最小者为12岁,大多为20-50岁的青壮年,病种包括上消化道出血31例,外伤性肝脾破裂103例,宫外孕26岁,四肢伤29例,外伤性血气胸11例。
1.2失血情况估计病人失血量最多为5000ml,最少800ml,大多在1000-1500ml,术中输血量最大为5400ml,最少为400ml,手术时间最长为4小时20分钟,最短为30分钟。
1.3麻醉方法本组患者局麻+强化15例,臂丛阻滞5例,连续硬膜外麻醉30例,其余的均为全身麻醉,患者入手术室常规监测血压、心电图、尿量、血氧饱合度及中心静脉压。
1.4死亡病例�中心脏贯通伤死亡一例,术后在病房中死于其它并发症的未计算在内。
2讨论
2.1失血性休克多因出血量大病情危重而急送手术室,故需争分夺秒的抢救病人,应根据病人的受伤部位、伤势、失血量及病人的各项生命体征迅速判断出病人的休克程度,积极地进行抗休克处理,增加呼吸循环的代偿能力是休克病人麻醉手术成功的关健因素。
2.2抗休克治疗失血性休克是由于血容易骤减造成的有效循环血量不足,故及时控制出血,快速补足血容量是治疗休克的关键。液体治疗按以下三步骤:首先是恢复患者的循环容量,其次是患者的血液携氧能力,第三是维持患者的凝血功能[1]。
2.2.1输液休克时微循环障碍,毛细血管通透性增加,血液浓缩,首先要大量液体快速输入,在第一时间内容量比液体的种类更重要,所以病人一旦进入手术室,应立即开设两条以上的静脉通路,最好能开设深静脉,这样既可以加快输液速度,又可以监测中心静脉压,防止出现肺水肿。在液体的选择上,一般按晶体和胶体2-3:1的比例,先输平衡盐液再输贺斯等胶体,也可以高渗盐水进行抗休克治疗,(有作者报告用高渗盐水100ml,在15min内快速输完,可有效改善患者的循环)。有文献报告,过多输入胶体液有可能促发呼吸窘迫综合症,先输全血的死亡率较高[2]。
2.2.2输血对大出血病人,在输入一定的晶体液后即进行输血,我们习惯在手术将出血部位结扎后输血,这样既可以保证血容量,又可以节约用血。这就需要在手术中能常规监测患者的血色素Hb及血球压积Hct。一般讲,Hct在20%以上,Hb7.0g/dc时对重要器官无明显影响,低于此数值时则应及时输血。如需大量输血者则最好能用一些新鲜全血,以维持患者的凝血功能。
2.2.3血管活性药物的应用在充分扩容的基础上,应慎用血管活性药物,特别是在出血部位结扎以前,只要能维持重要器官的灌注,一定程度的低血压可以减少出血,有利于手术操作,在充分止血并充分扩容后,如果血压仍处于低水平,则可以考虑用血管活性药物如多巴胺等。
3麻醉方法及药物选择
失血性休克患者应根据病人的年龄、既往心血管情况及病史选择最佳的麻醉方法,若麻醉方法及药物选择不当会加重其病理生理的变化,应以不抑制呼吸和循环为前提,以最小剂量分次给药为原则,局部浸润麻醉和神经阻滞麻醉对呼吸循环干扰最小,适用于失血性休克病人,但应注意病人由于局麻药耐量相应降低,应严格控制用量,以防局麻药中毒加重病情,椎管内麻醉对循环影响大,一般不用,但对病情较轻,术前经过治疗已使低血容量得以纠正的,低中平面的硬膜外可以考虑,但应谨慎从事,小量试探性给药,严格控制麻醉范围。本组30例施行连续硬膜外麻醉,其中13例在置管后先局麻进腹,待出血部位处理后,血压开始回升方从导管注药。全身麻醉因对循环扰乱小,全身各脏器手术均适用,特别对于复合外伤情况不甚明了,需手术探查的患者更具优越性。在笔者这几年治疗的患者中有超过80%的患者选择全身麻醉,在药物的选择上以咪唑安定r-oh、芬太尼、乙醚酯等对循环影响小的药物为主,再加用氟烷、氨氟醚等吸入麻醉药及本可松、万可松等肌松药,患者对疼痛反应迟钝,无须深麻醉,只须保持浅全麻状态即可。
失血性休克患者多为非空腹,24小时都有呕吐误吸的危险,对急诊患者一般按饱胃对待,本组患者中60%以上的患者在手术前短时间内进食过,有作者报道,急诊手术全麻时返流误吸发生率较择期手术高1/3,麻醉中大量误吸时死亡率有时高达62%[3]。因此全麻时如何防止呕吐误吸是极重要的问题。常用方法是表面麻醉下清醒气管插管,有部分病例,笔者选择应急插管,即先吸纯氧5分钟以上,快速诱导而不吸氧出氮,直接插管效果也较好,当然这种方法首先预计患者要不存在插管困难,其次操作者需有较熟练的技术和完善的监测条件。
4早期防治并发症
失血性休克病人易并发ARDS,急性肾功能衰竭、DIC、多脏器功能衰竭等严重并发症,病死率极高,加强围术期的监测与管理,妥善处理各种并发症,是降低病死率的重要措施,因此在液体复苏过程中应定时观察尿量、血常规和凝血功能,以明确肾功能、失血、血小板数量和凝血功能状态,及时补充纤维蛋白原和冰冻血浆及血小板等。
总之,对失血性休克病人采用合理有效的容量复苏,选择适当的麻醉方法和药物,为手术止血创造良好条件,是失血性休克病人麻醉处理成功的关键。
参考文献
[1] 庄心良,曾因明,陈伯銮主编.现代麻醉学(第3版)[M].北京人民出版社,2003;1335.
[2] 王洪梅,温雅娟,王玉春等.低血容量性休克输液的护理[J].黑龙江护理杂志,2000,6(6):65.
[3] 金熊元.快速麻醉诱导用于饱胃战伤病员.国外医学参考资料,1997,4:212.
