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【摘要】抗菌药物是临床上应用最多,也是不合理应用最为严重的一类药物。医师只有根据患者的生理、病理特点,了解抗菌药物的理化性质、药代动力学特征和药物的相互作用等知识,进而制订合理的给药方案,始终认真贯彻执行《抗菌药物临床应用指导原则》,才能规范抗菌药物的使用和管理,促进临床抗菌药物的合理使用。
【关键词】抗菌药物;不合理应用;用药分析
【中图分类号】R969 【文献标识码】A 【文章编号】1006-1959(2009)08-0244-02
正确合理应用抗菌药物是提高疗效、降低不良反应发生率以及减少或减缓细菌耐药性发生的关键。只有诊断为细菌性感染才有应用抗菌药物的指征,并根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物的治疗方案,包括抗菌药物的品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。笔者对在临床工作中经常见到的抗感染药物的不合理应用现象进行了归纳总结,现分析如下:
1 给药次数不合理
抗菌药物根据PK/PD参数分浓度依赖型和时间依赖型。浓度依赖型抗菌药物的抗菌活性与浓度密切相关,其杀菌作用取决于峰浓度(Cmax)而与作用时间不密切,一天的药量可集中一次给予,该类药物有氨基糖苷类、氟喹诺酮类、甲硝唑等。而β内酰胺类、大环内酯类、林可霉素为时间依赖型抗菌药物,其杀菌效果主要取决于血药浓度超过最低抑菌浓度(MIC)的时间(T>MIC),一个给药间隔期内超过MIC时间必须大于40%~50%,其用药原则是多次给药,缩短给药间隔时间,一般3~4个半衰期给药一次。青霉素和短效头孢菌素(t1/2 例8,男,44岁,前列腺炎。处方:0.9%生理盐水100ml,加替沙星200mg,静滴,2次/天,5%葡萄糖注射液250ml,克林霉素0.6g,静滴,2次/天。
分析:选药错误。①前列腺炎的病原菌多为大肠埃希菌或其它肠杆菌科细菌,宜选用能透过前列腺包膜在前列腺组织和前列腺中可达有效浓度的抗菌药物,如氟喹诺酮类、磺胺类、大环内酯类等。在急性感染期,氨基糖苷、头孢菌类也可以渗入炎性前列腺组织达到有效血药浓度。②克林霉素,其抗菌谱主要为革兰氏阳性菌、厌氧菌,对革兰氏阴性菌无效,且克林霉素有神经肌肉的阻滞作用,对老年前列腺患者可导致尿潴留,引起排尿困难,故前列腺炎不宜使用。③治疗前列腺炎首选氟喹诺酮类(但加替沙星也可引起排尿困难、血尿等不良反应,宜慎用)左氧氟沙星则效好价廉,常首选。选用第三代头孢如头孢噻肟、头孢哌酮、阿奇霉素、米诺环素亦可。
4 联合用药不当
联合应用抗菌药物是为了提高疗效降低毒性,延缓和避免耐药性的产生,抗菌药物联合使用不当则增加不良反应、易致二重感染、耐药菌株的增多及浪费药物,给人一种虚伪的安全感,从而延误治疗。下列情况可作为联合应用抗菌药物的参考指征:①混合感染;②严重感染;③感染部位为一般抗菌药物不易透入者;④抑制水解酶的菌种感染;⑤为防止耐药菌株的发生而需长期使用抗菌药物者,而该类细菌极易产生耐药性,如结核菌。
例9,患者,男,65岁,咳嗽。处方:0.9%氯化钠注射液100ml,注射用头孢呋辛钠1.5,静滴,2次/天,左氧氟沙星片0.2,口服,2次/天。
分析:联合用药不当。①咳嗽是上呼吸道感染性疾病的一种常见症状,但有时过敏性哮喘、咽炎也会引起咳嗽,只有明确诊断为细菌感染才能使用抗菌药物。②头孢2代和氟喹诺酮类的抗菌谱大部分重叠,两药相加疗效增加不大,反而副作用加大。③抗菌药物联合应用要有明确指征,而该处方并不具备,单用头孢呋辛滴注即可,症状改善后改口服给药。
例10,患者,女,21岁,盆腔炎。处方:0.9%氯化钠注射液100ml,左氧氟沙星注射液0.2,静滴,1次/天;0.9%氯化钠注射液100ml,注射用头孢曲松2.0静滴,1次/天。甲硝唑注射液200ml,静滴,1次/天。
分析:联合用药不当。①盆腔炎性疾病大多为需氧菌和厌氧菌混合感染,常见病原菌有葡萄球菌属,链球菌属,大肠埃希菌和淋病奈瑟球菌等;厌氧菌如脆弱拟杆菌、消化链球菌、产气荚膜杆菌以及沙眼衣原体,解脲脲原体和病毒等。治疗应使用能覆盖常见需氧和厌氧病原菌的抗菌药物,可选择头孢噻肟+多西环素,氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉维酸+多西环素,氟喹诺酮+甲硝唑。②喹诺酮与第三代头孢菌素类对大多数肠杆菌种细菌均有强大活性经验治疗可选其中一种即可,无联用必要。③头孢曲松在体内主要经肝胆系统排泄,在肝胆中浓度较高,适用于肝胆感染;头孢噻肟在腹腔浓度较大,所以在选用第三代头孢时,用头孢噻肟更佳。
例11,患者,女,38岁,盆腔炎。处方:0.9%氯化钠注射液100ml,注射用头孢西丁2.0,静滴,2次/天。甲硝唑注射液100ml,静滴,2次/天。
分析:联合用药不当。可抗厌氧菌感染的药物有:头霉素类如头孢西丁、头孢美唑、β内酰胺/酶抑制剂类、碳青霉烯类、克林霉素、硝基咪唑类。头孢西丁与甲硝唑两者抗厌氧菌抗菌谱重叠,单用头孢西丁即可没有必要联用甲硝唑,属重复用药。
例12,患者,女26岁,盆腔炎。处方:0.9%氯化钠注射液100ml,克林霉素注射液0.6,静滴,1次/天,5%葡萄糖注射液100ml,阿米卡星注射液0.4,静滴,1次/天,克林霉素胶囊0.6,口服二次(午后、睡前服)。
分析:联合用药不当。以上两者合用对葡萄糖球菌属、链球菌属等革兰阳性菌常呈协同作用,《抗菌药物临床应用指导原则》也推荐使用,常用于盆腔炎及剖宫产术后混合感染的抗菌治疗,但克林霉素和氨基糖苷类均有神经-肌肉接头阻滞作用,能使呼吸肌麻痹,临床有呼吸抑制致死的报道[2,3],其联合应用的合理性值得商榷,建议不联合使用,如若必须联合使用,全程应在临床严密监护之下,一有呼吸抑制征兆,应立即停药抢救。
参考文献
[1] 陈新谦.新编药物学第16版,86页
[2] 黄祥,李军.克林霉素的不良反应与用药安全性.药物不良反应杂志,2003,02,83~87
[3] 温小娜,毛静怡.克林霉素的不良反应分析及合理应用,中国新药杂志.2005,03,367~36
作者单位:511447 广东省广州市番禺石楼人民医院
