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【摘要】目的：探讨亚低温治疗颅脑外伤病人期间的护理要点。方法：观察并记录了37例重型颅脑外伤应用亚低温治疗前后脑温、腋温、颅内压等指标的变化情况。结果：本组病例皆能顺利渡过低温时期。结论：亚低温能有效控制重型颅脑外伤病人体温、降低颅内压，并减轻低温对病人的不良影响，亚低温对护理提出了更高要求，护理质量直接影响着病人的预后。
【关键词】重型颅脑外伤;亚低温治疗;护理
文章编号：1009-5519（2008）15-2325-02 中图分类号：R47 文献标识码：B
亚低温治疗对脑损伤引起的高热，能起到一定的作用[1]，它能保护血脑屏障，防止脑水肿进一步恶化。近年来，我们对颅脑损伤病人普遍给予亚低温治疗，取得了较好的治疗效果，获得了一定的护理经验。
1 临床资料
我科自2002年10月起共对37例高热病人应用了亚低温治疗，男29例，女8例，年龄13～68岁。其中重度颅脑损伤病人12例，颅内出血7例，颅内血肿清除术后9例，非手术7例，脑瘤切除术后2例。按GCS评分，6～8分的27例，3～5分的10例。使用亚低温治疗前病人体温均高于38.5 ℃，最高达42 ℃。
2 治疗方法
使用亚低温治疗仪对上述37例病人进行床旁监护，观察记录应用亚低温治疗期间病人的体温、脉搏、呼吸、收缩压（SP）、舒张压（OP）、氧饱和度及颅内压监测情况。在降温的同时应用微泵静脉推注冬眠合剂 (氯丙嗪50 mg，异丙嗪50 mg，生埋盐水500 m1，24 h推注维持)。酌情在颈部、腋窝、腹股沟处放置冰袋降温，维持腋温在33～35 ℃，时间为2～11天后撤去降温头盔和颈围，让病人自然复温。在降温的同时，各项抢救措施、常规治疗按医嘱进行。
3 结果
37例颅脑损伤病人，经SBC及其他系列综合救治与处理后，恢复良好13例，中残9例，重残8例，植物生存3例，死亡4例。
4 护理要点
4.1 临床护理及监测
4.1.1 神志和瞳孔监测：意识的改变提示了病情轻重，瞳孔是反映病情变化的窗户。亚低温治疗期间，每1/2h～1h应观察记录1次，及早发现异常，及时汇报处理。有1例病人术后l6h发现昏迷程度加深，双瞳进行性散大，一侧对光反应消失，一侧对光反应迟钝，复查CT提示继发性颅内血肿。经行第二次手术，病情得以好转。
4.1.2 体温、脑温的监测：亚低温仪可监测身体各部位温度。体温一般用肛温表示，即将温度传感器放于耳后和腋窝。温度传感器应妥善固定，防止脱落或滑出而影响其测温效果，在整个亚低温治疗期间，病人的肛温和脑温均得到持续动态的监测。亚低温仪能自动控制头盔和颈围的温度持续将脑温维持在预置的33～35 ℃之间。随时观察记录降温的时间、速度等，注意病人有无寒战，根据降温效果随时调节预置温度。冬眠合剂的用量和速度应以保持病人的生命体征稳定、消除寒战症状为原则进行调节，若体温持续下降，难以维持，往往提示病人的病情危重，预后差。
4.1.3 生命体征的监测：我们采用多参数监护仪对病人进行心率、呼吸、血压及血氧饱和度的动态监测，同时密切观察病人的呼吸节律、频律和幅度的改变，定时监测动脉血气分析等。
4.1.4 颅内压监测：颅脑损伤常引起颅内压(ICP)增高。本组病人均存在不同程度的ICP增高征象，持续ICP监护能准确反映ICP的动态变化，避免单纯依靠临床体征间接估计颅内压的不确定性及其对诊治的误导。我们采用ICP监护仪监测硬脑膜外压力，根据其显示的数据测评颅内压的变化，并可指导降温、脱水等一系列治疗措施。
4.2 预防并发症
4.2.1 加强皮肤护理，防止褥疮及冻伤：每2 h翻身按摩，减轻皮肤受压，改善血液循环，增加肌肉张力，预防静脉栓塞，及时更换湿床单，保持床单整洁干净，保持肢体功能位置，每日2～３次为病人进行肢体功能锻炼。应用冰帽时应使用小冰块，耳廓以棉花、布类保护，避免大冰块压迫皮肤，头部于冰帽中浸泡时间过长可造成冻伤，治疗中定时调整冰帽位置，并按摩受压处，受压部位，特别是用冰部位受压应特别注意保护，做到交替间歇用冰。注意观察皮肤情况，如皮肤出现花斑说明末梢循环不良，应加强护理，可进行按摩、保暖，必要时应用扩血管药物。
4.2.2 呼吸道护理：呼吸道梗阻时的预防：亚低温治疗的病人因处于冬眠状态，咽喉反射受抑制，咳嗽反射消失，易导致误吸。另外冬眠合剂中非那根具有明显的的抗组胺作用，可使呼吸道分泌物黏稠，引起气道梗阻，应密切观察呼吸情况，及时消除呼吸道阻塞物。吸痰时间不超过15 s，吸痰前最好吸人纯氧1～２ min，以防止脑缺氧。尽量使用热湿化(30 ℃左右)，这样不仅可以稀释痰液，还可纠正病人水平衡，维持呼吸道黏液-纤毛的正常排痰功能，可预防和减少肺部并发症的发生。
呼吸的监测及护理 :深度冬眠可使舌后坠，可抬高病人肩部使头后仰或取侧卧位，必要时应用口咽通气管，备好气管切开包等急救物品。密切观察病人呼吸频率及节律，若病人出现呼吸频率过慢或快慢不等，且胸廓呼吸运动度明显变小，或出现点头呼吸应考虑呼吸中枢抑制过度，应立即停用冬眠合剂，给予呼吸中枢兴奋剂，必要时机械通气。治疗过程中密切观察冬眠深度，及时调整冬眠合剂用量。
4.3 营养支持：防止水电解质紊乱及消化性溃疡，由于基础代谢率低，对热量及水份的需要量相应减少，液体输入量每日不超过2 500 ml，伤后或术后3日内采用静脉输液，之后根据病人意识状态及胃肠功能改为流质或鼻饲饮食，一次鼻饲量不超过200 ml。食物不宜太热，体温降至34 ℃时肠蠕动减漫，降至28 ℃时发生完全性肠麻痹。因此进食后观察病人有无腹胀，保持大便通畅防止便秘，鼻饲前先摇高床头20度，应先了解有无胃潴留及消化性溃疡等情况，鼻饲量应根据体重、胃肠功能、病情等综合估计。我科37例高热病人中有1例出现消化性溃疡，经冰盐水洗胃止血治疗后症状得到控制。
4.4 复温护理：我们一般采用自然复温法。自然复温可以避免复温过程中的损伤和其他并发症。停止降温之时即是复温的开始，逐渐撒去降温物，将病人置于20～26 ℃的室温中，复温应缓慢而平稳，以每4 h体温升高1 ℃左右为宜，以免因体温恢复过快而引起缺氧、心率失常、脑水肿等。一般整个复温过程持续约10~12 h，复温过程中需遵医嘱适当使用镇静剂，以防肌颤。
5 讨论
重型颅脑外伤病人，由于脑组织的损伤严重，再加上脑出血、脑缺氧、脑水肿等一系列继发性损伤导致的颅内压增高，其致残率和死亡率都很高。亚低温治疗过程中的护理质量是影响病人预后的重要因素。护理中应密切注意观察病人的意识、瞳孔、生命体征以及颅内压的变化，避免或及时发现继发颅内血肿。同时要控制躁动，防止肌颤。注意预防呼吸、泌尿系统的并发症，尤其应注意预防呼吸道感染，这将有效地改善重型颅脑损伤病人的预后。
参考文献：
[1] 田 军，张正红，张晓燕，等.重度颅脑外伤亚低温治疗中的监护[J].护士进修杂志，2003，18：(5).
收稿日期：2008-03-31
