【www.zhangdahai.com--经贸招商公文】
【中图分类号】R737.9 【文献标识码】B 【文章编号】1006-1959(2009)09-0231-02 1 病例介绍 患者,女,47岁,2001年4月起因右乳包块伴胀痛,细针穿刺未见癌细胞。2001年6月14日行肿块切除,6月23日行右乳腺癌改良根治术(乳腺切除+腋窝淋巴清扫),病理诊断:右乳腺导管癌,腋窝淋巴结阳性(3/9),免疫组化ER(+),PR(+),cerb-B2(+), 术后行CAF方案5个疗程,随后服三苯氧胺2年余,2004年1月起左股骨上部疼痛,2月14日MRI见左股骨粗隆间占位,2月17日ECT示“左股骨粗隆处局限性异常浓聚灶”。2004年2月20日行“双侧卵巢切除及子宫次全切除术”,停三苯氧胺改服来曲唑,应用王振国系列产品(骨炎灵片、宫颈癌片、白花蛇舌草针),2004年5月14日又发生右股骨粗隆间转移,放疗后治愈。2004年11月～2005年5月用TP方案(多西他赛+顺铂)5疗程,2006年10月～11月因胸腰椎转移,局部放疗后用紫杉醇+表阿霉素二疗程,博宁针,1/月,1月2日ECT发现头颅斜坡,颈胸椎和腰椎多处骨转移,停来曲唑,改服依西美坦,静滴唑来膦酸6次,2007年4月伸舌左偏,5月29日～10月19日用多西他赛+希罗达三疗程,2007年11月23日MRI发现左股骨中下段骨转移伴左股骨粗隆处病理骨折,颅底调强放疗后头痛无缓解,腰椎、左下肢局部再次放疗,12月21日结束,2008年1月18日因头痛,头颅CT阴性,后确诊“复发播散性严重带状疱疹”,治愈。2008年2月下旬起顽固性咳嗽,白粘痰多,4月4日CT发现肝肺多发转移,4月18日到7月8日用吉西他滨长春瑞滨联合化疗3疗程,同时静滴艾迪注射液和唑来膦酸,7月下旬起服用易瑞沙26片,8月6日起吞咽困难,咳嗽无力伴腹胀、食欲差,8月29日总胆红素69μmol/L,ALT133U/L,AST379U/L,ALB19G/L,GGT143U/L,ALP1058U/L,血K�+3.15mmol/L,Na�+ 128.4 mmol/L,Cl�- 88.9 mmol/L,肾功基本正常。WBC4.6×109/L,血小板51×109/L,血红蛋白100g/L,B超示“中量腹水,肠胀气,肝大肋下4cm”。
8月25日起左下肢压陷性浮肿渐加重伴右下肢浮肿,全身多处疼痛,经清洁灌肠、托拉塞米利尿、白蛋白输注、保肝退黄、补充能量、多种维生素、低分子肝素和葛根素溶栓、杜冷丁止痛等,终因恶液质明显(消瘦20kg)伴下肢深静脉血栓形成,心肺功能衰竭和全身衰竭于2008-9-23去世。
2 讨论
乳腺癌倍增平均198天,从一个单一肿瘤细胞发展成1cm直径的癌块,需16年,从2mm变成1cm也需近4年。乳腺癌生长速度较慢,发病至就诊时间平均1～2年。若患者不经治疗,从发病至死亡的平均自然生存期3年余。发病后约20%活到5年,5%左右活到10年,个别活至20年。
本例患者能较长期生存,首先是十分注意调整心态,增加机体抵抗力和自然抗癌能力,亲情是最好的药物,家人坚持陪患者玩扑克牌、散步、旅游,饮食营养丰富且注意清淡,不加重肝负担;注意防止感冒,不从事体力劳动,不生气伤神。其次,减肥,肥胖是引起转移及减少存活期唯一独立因子。女性不可过胖,保持苗条身材,可减少乳癌发生,即使得了乳癌治�机会更大。第三,卵巢切除能改善早期乳腺癌病人长期存活,防止或减少骨和其他脏器转移。第四,多烯紫衫醇可以增加早期乳腺癌的存活率。第五,术后一直坚持内分泌治疗且不断升级药物。从三苯氧胺、来曲唑到依西美坦。第六,对同一事件专家意见大相径庭,如有的专家主张单一治疗,有的主张综合治疗,本例患者在近8年的治疗中咨询或求诊过南京、安徽、山东、上海和北京等军地大医院的十多位权威乳腺癌专家,少走了弯路。第七,治疗经费基本有保障,也是患者长期存活的一个重要因素。第八,肿瘤晚期深静脉插管的成功和护理,保持一条较长期且能有效使用的生命线,对化疗和补充营养、电解质,延长患者生命起到十分重要的作用。
即使是院内职工,也难免误诊误治, 本例尚有以下因素降低了患者生存时间:①初诊时乳腺已有局部疼痛并可触及包块,仅行细针穿刺阴性,未做活检,延误诊治2月余,手术时腋窝淋巴结3/9转移。②医生和家属对骨转移的警惕性不高,骨转移误诊为股骨头坏死等长达2月。③文献报告乳腺癌骨转移灶放疗剂量以60GY为最好,低于此剂量的生存率较低。本例左股骨粗隆转移后首次放疗剂量不足(30GY),放疗结束半月后局部疼痛复发,再次加量(25GY)放疗效果差,最后发生病理骨折;而右股骨粗隆转移处,按有效治疗量(60GY)一步到位,直到去世未复发。④因害怕化疗副作用,迷信王振国的系列中药,可能耽误治疗。⑤新的治疗技术经验不足,本患者做全身热疗时,因工作人员误操作,放空水舱存水,患者全麻、各种插管完成后,无法进行热疗。⑥定期检查重视不够,本患者长期咳嗽,多种治疗无效,肺转移又迟诊一月余,股骨病理骨折和肝转移均为意外发现,并无临床症状。⑦根治与姑息的肿瘤治疗理念直接影响治疗效果和患者的生存时间。如化疗药物的剂量和疗程,放疗的剂量,如患者的经济和身体条件能承受根治,医者就不能一味姑息治疗,患者部分缓解不长时间后又有新情况,再治疗的效果反而不如以前,再者药物的选择更少。⑧放化疗直接降低人体抵抗力,本患者发生病理骨折后,多部位放疗后发生复发播散性严重带状疱疹,疼痛难忍,对患者的生存有直接影响。⑨长期卧床后未能有效预防并及时诊断下肢深静脉血栓形成,致使患者双下肢严重肿胀,臀部以下注射部位持续严重渗水,无有效治疗。
参考文献
[1] 申文江.骨转移瘤[J].中华放射肿瘤学杂志,1994,3(1):62~65
作者单位:223001 江苏省淮安市解放军第82医院
