【www.zhangdahai.com--统战民宗公文】
【摘要】目的：探讨大肠癌合并急性肠梗阻的外科诊断和治疗的有关问题。方法：回顾性分析1997年10月~2007年11月的33例大肠癌并急性肠梗阻患者的住院资料。结果：25例行大肠癌根治切除一期吻合，5例行根治切除一期吻合近段结肠造口，2例行姑息切除一期吻合，1例行单纯造口术，1例吻合口漏经保守治疗痊愈，1例死于多器官功能衰竭。结论：大肠癌合并急性肠梗阻一经确诊，积极争取手术，术式选择应根据患者具体病情决定。加强围手术期管理，降低术后并发症和病死率。
【关键词】大肠癌;急性肠梗阻;外科治疗
文章编号：1009-5519（2008）15-2277-02 中图分类号：R73 文献标识码：A
我院1997年10月~2007年11月手术治疗大肠癌致急性肠梗阻患者33例。取得较好疗效，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组男23例，女10例，年龄28～75岁，平均53岁。
1.2 临床特点：病程10 h～11d，平均5.1 d。主要表现为腹痛、腹胀，极少呕吐。入院前近数月来，21例常有腹泻或便秘，13例常有大便带血、黏液便。5例于右下腹或左下腹可触及包块。17例经结肠镜检查活检证实为癌(51.5％)，4例行气钡低张造影诊断(12.1%)，B超诊断2例(6％)，CT诊断3例(9％)，4例术前未明确诊断。入院距手术时间6 h～5 d。
1.3 肿瘤部位及病理类型：癌肿位于盲肠1例，升结肠2例，肝曲4例，横结肠1例，脾曲3例，降结肠6例，乙状结肠12例，直肠上段3例。中高分化腺癌21例，低分化腺癌10例，黏液腺癌2例。
1.4 手术方式：33例中有25例施行了一期手术(75.8％)，其中右半结肠切除7例，横结肠部分切除1例，左半结肠切除15例，Dixon术2例。二期手术3例(9％)，其中先切除癌肿，近端造瘘，以后行肠吻合闭瘘2例，先行近端肠管造瘘解除梗阻，二期切除癌肿吻合1例。单纯造口1例，均因癌肿晚期广泛转移。
2 结果
术后发生吻合口瘘1例，占3％，静脉高营养保守治疗治愈，切口感染6例，占18.2％，切口裂开1例。围手术期死亡1例，占3％，为严重的慢支炎、高血压、肾功能不全患者，最后死于肺部感染导致的多器官功能衰竭。
3 讨论
3.1 大肠癌致急性肠梗阻的诊断：大肠癌引起的急性肠梗阻较多见，是常见的外科急腹症之一。有报道结肠梗阻中的20％～55％由结肠癌引起［1］。大多数患者进展较慢，表现为进行性肠腔梗阻，部分患者起病隐匿，可在饱食、肠道炎症、肠功能紊乱时出现急性肠梗阻表现，这些患者由于发病突然，临床医师往往不考虑癌性肠梗阻的诊断。大肠癌致急性肠梗阻为闭襻性肠梗阻，因回盲瓣的作用，结肠内压力不易传至小肠，形成盲肠与回肠的压力差，右下腹疼痛明显，易误诊为急性阑尾炎，因此对成年人结肠梗阻要重视寻找病因，以免漏诊。对40岁以上急性肠梗阻患者合并有原因不明的贫血、体重减轻，有慢性腹痛反复发作史及有大便习惯改变、黏液血便的患者应警惕大肠癌致急性肠梗阻的可能。可行直肠指检，大肠气钡低张造影或纤维结肠镜检查，这对术前明确梗阻部位、病因以及对决定是否手术或选用何种手术方式具有重要意义。本组经纤维结肠镜确诊17例，占51.5％。
3.2 大肠癌致急性肠梗阻的术前处理：大肠癌致急性肠梗阻多为晚期病例及老年患者，积极有效的术前处理对减少术后并发症，提高疗效至关重要。对于合并有心血管疾病、呼吸系统疾病、糖尿病贫血、低蛋白血症、水电解质酸碱平衡紊乱的患者术前应积极纠正。本症为闭襻性低位肠梗阻，往往表现为腹胀明显，有效的胃肠减压可以吸出吞咽下去的空气和肠腔内产生的气体及消化液，减轻腹胀，改善呼吸及循环功能，有少数患者可通过胃肠减压变急诊手术为择期手术，使术前准备更加充分［2］。梗阻时肠腔内有大量消化液的积聚，肠腔内细菌迅速大量繁殖，由于肠壁血循环障碍，肠黏膜屏障功能受到破坏，肠内细菌易位到肠外，导致肠源性感染，是术后感染，吻合瘘的原因，所以对大肠癌致急性肠梗阻的患者应及早应用抗生素。本组33例均在术前24 h开始应用甲硝唑、氨苄青霉素，可防止厌氧菌及革兰阴性杆菌的感染。关于术前的放化疗，对直肠下端癌患者且梗阻较轻者给予术前的放疗，能明显缩小病灶，有利于分期和手术，但对于化疗，尤其是老年人合并梗阻者，未给予使用，因为在非梗阻结肠癌患者中，术前的化疗都带来一定程度的胃肠道反应，如果应用于伴梗阻患者，可能不利于术后的吻合。
3.3 手术方式选择：大肠癌致急性肠梗阻的理想手术方案是一期根治性切除。对右半结肠癌所致急性梗阻行右半结肠切除一期吻合已成共识，常规行右半结肠切除，回肠横结肠吻合即可，但对左半结肠癌性梗阻的手术方式尚有争议。目前主要的手术方式有：一期肿瘤切除和近端结肠造口术、Hartmann手术、一期肿瘤切除吻合同时加作暂时性近端结肠造口术以及一期切除吻合术。笔者认为对大肠癌致急性肠梗阻应尽量争取一期切除吻合，但应严格掌握适应证及提倡术中彻底的肠道灌洗减压，其适应证为：全身情况良好、无贫血、低蛋白血症及严重心肺病变者;梗阻时间短，肠管水肿及扩张较轻者;病变肠管切除后，近端结肠具有活力、黏膜红润，切端自由出血者;术中肠道灌洗已除去固体粪便，清除满意者。如患者年老体弱，合并重要脏器疾病，感染中毒较重，且梗阻近端肠管高度扩张，肠壁失去光泽，浆膜裂开以及梗阻近端充满大量粪便，清洗不满意者，可行近端结肠造口术。本组发生吻合口瘘1例，均经负压吸引，静脉高营养保守治疗治愈。
总之，随着手术及麻醉技术的提高，尽管大肠癌合并急性结肠梗阻的患者大多年纪较大，具有一般情况差、晚期者多、本身并存疾病多等特点，只要术前积极充分准备，治疗方案合理，若没有手术治疗绝对的禁忌证，完全可以行外科手术治疗。
参考文献：
[1] 莫善竞.大肠癌［M］.第一版.上海：上海科技出版社，1984：172.
[2] 汪建平.大肠癌并急性结肠梗阻的处理［J］.中国实用外科杂志，2000，20(8)：459.
收稿日期：2008-03-28
