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【摘要】目的：探讨体外循环（Cardiopulmonary Bypass，CPB）心内直视手术中，单次灌注含钾冷血停跳液的心肌保护效果。方法：50例患者采用4∶1血液晶体停搏液灌注，灌注量20 ml/kg，术中心电图不出现活动波形，则不再重复灌注。结果：患者CPB时间（76.78.±18.57）min，主动脉阻断时间（42.08±10.44）min。开放主动脉后心脏自动复跳48例（96%），复跳后除颤2例（4%），术后患者全部康复出院。结论：单次灌注含钾冷血停搏液心肌保护作用明显。
【关键词】体外循环；单次灌注；心肌保护
文章编号：1009-5519（2008）17-2538-02 中图分类号：R614 文献标识码：A
在心脏手术中，术者常要求心脏停跳，以获得安静、清晰、无血的术野。这将导致心肌在一段时间内处于无血液供应的状态。心脏停跳灌注技术是心内直视手术中心肌保护的一种重要手段。我们根据病人条件及手术方式选用不同的灌注方式。对病情不重、心内畸形不太复杂、心功能较好的病人采用主动脉根部单次灌注，取得了满意的效果。现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组50例。男22例，女28例；年龄5～61岁，体重17～68kg。术前诊断为室间隔缺损(VSD)修补术13例，房间隔缺损(ASD)修补术15例，先心病二尖瓣主动脉瓣置换术22例。术前心功能Ⅰ～Ⅱ级。
1.2 麻醉及体外循环方法：麻醉采用咪唑安定，芬太尼，维库溴铵诱导，气管内插管。美国产Excel210SE型麻醉呼吸机行机械通气。分别经左桡动脉和右颈内静脉穿刺置管，测量平均动脉压(MAP)和中心静脉压(CVP)。体外循环（CPB）采用Sarns 8000型人工心肺机，Medtronic泵后型膜肺。预充液使用乳酸林格氏液、万汶、20%甘露醇（5 ml/kg）、5%碳酸氢钠(2 ml/kg)、肝素及地塞米松。根据红细胞压积(Hct)的高低适当给予红细胞悬液（或血浆）。常规行主动脉、上下腔静脉插管，ACT>480 s后开始转机，转中体温控制在（30±2）℃，流量控制在60~80 ml/（kg・min）。
1.3 心肌保护方法：先常温转流，主动脉阻断后用氧和器内的含氧血和含钾(20 mmol/L)停跳液以4:1的比例混合，温度在0℃左右，由人工心肺机泵出，从主动脉根部顺行灌注， 灌注量20 ml/kg，灌注压力8.96 kPa。转流中血气分析及血钾均在正常范围，术后正性肌药使用少。主动脉阻断期间，无心电活动波出现，均为单次灌注。开放主动脉后心脏自动复跳48例（96%），自动复跳后除颤2例（4%），全组病人术后恢复良好。
3 讨论
心肌保护是CPB心内直视手术成功与否的保证。很多术后并发症和病死率与心肌损害有密切关系，如何保护好心肌、减少心肌缺血、缺氧所造成的心肌损害具有非常重大的意义。
冷血停跳液已得到临床的广泛应用。冷血停跳液可使心脏迅速处于舒张期停博状态，维持心肌低温，延长心肌缺血时间。而含血停跳液除了物理溶解的氧外，还能通过血红蛋白携带的氧来维持心肌的有氧代谢，使心肌停搏于有氧环境，避免心脏停跳前短时间�电机械活动对ATP的消耗，使心脏停跳期间有氧氧化得以进行，无氧酵解降低到较低程度，有利于ATP的保存[1]。此外，血中蛋白成分又可提高胶体渗透压，预防心肌水肿，补充缓冲物质；还能避免晶体停跳液的大量液体使体内水超负荷及组织水肿[2]。我们根据不同病种，病人条件及手术方式选用不同的灌注方式。对术前条件好，手术比较简单，时间不长的心内直视手术采用冷血停跳液主动脉根部单次灌注。全组CPB时间38～138 min，单次足量灌注冷血停跳液后，在主动脉阻断期间10～62 min无一例出现心电活动。本组病例转中血流动力学稳定，心脏自动复跳率96%，术后无心律失常发生，正性肌药使用少，说明此方法对心肌有较好的保护作用。冷血停跳液单次灌注既可以为停跳期间的心脏提供充足的血氧，延长心肌电活动静止期，又能维持心肌低温以减少心肌氧耗和代谢，减慢受损心肌细胞的死亡过程，避免多次灌注对血管�皮细胞的损伤，造成心肌水肿及心肌缺血缺氧的损害[3]。我们认为在主动脉阻断时间小于50 min的手术中，采用冷血停跳液单次灌注，配合局部冰屑降温和全身低温，可起到多次灌注同样的效果，而且避免了多次灌注出现的高血钾、晶体液过多等不良反应，能获得良好的心肌保护作用。另外，冷血停跳液单次灌注操作方便简单，心�操作时术野清晰，不需较大降温复温，心脏迅速停跳，体外循环时间短，有利于维持机体内环境稳定，可减少并发症的发生。但应注意阻断期间若发现有心电活动则必须重复灌注。
参考文献：
[1] 龙 村.体外循环手册[M].北京:人民卫生出版社，1998.219.
[2] Williams WG，Rebeyka IM，Tibshirani RJ，et al.Warminduction blood cardioplegia in theinfant: A technique to avoid rapid cooling my-ocardial contracture[J].J Thorac Cardiovasc Surg，1990，100:896.
[3] 胡小琴.心肌保护[J].中华麻醉学杂志，1996，16：195.
收稿日期：2008-04-07
