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[摘要]目的:对高血压性脑出血(hypertensiveintracerebralhemorrhage,简称HIH)患者并发症发热临床表现进行分析及处理,提高HIH病人的抢救成功率。方法:对132例HIH并发症发热的病因及救治方案进行回顾性分析。结果:108例HIH并发症发热病人抢救成功,24例病人死亡,抢救成功率81.8%。结论:合理及时处理并发症,可提高HIH并发症发热病人的存活率。
[关键词]高血压性脑出血;并发症;发热
[中图分类号]R743.34
[文献标识码]A
[文章编号]1006-1959(2009)07-0072-02
高血压性脑出血(HIH)是一种凶险的急性脑血管病,病死率和致残率极高,治疗效果不良。HIH是高血压的严重并发症之一,本病发病急,病情危重,如处理不及时,死亡率极高,而正确及时处理HIH并发症发热,对HIH病人的抢救及预后非常重要。为了提高HIH病人的抢救成功率,自2005年1月～2008年11月,我院对132例HIH并发症发热病人进行积极的救治,临床分析如下。
1临床资料
1.1一般资料:HIH并发症发热病人132例。其中男76例、年龄在24～84岁之间,女56例、年龄在28～82岁之间;老年患者102例,年轻患者30例;抢救成功108例,死亡24例。
1.2临床表现:HIH多见于有高血压病史的患者,但近些年来高血压发病年龄的前移,使HIH发病的年龄有年轻化的趋势,发病多在情绪激动,劳累或活动以及暴冷时发生,少数可在休息或睡眠中发生,寒冷季节多发。病人发病后轻者躁动不安,意识模糊不清,严重着多在30min内进入昏迷状态,眼球固定于正中位,面色潮红或苍白,鼾声大作,大汗,尿潴留等,神志清或轻度意识障碍者可述头痛,以病灶侧为重;朦胧或浅昏迷者可见病人用健手触摸病灶侧头部,病灶侧颞部有明显叩击痛,亦可见向病灶侧强迫性头位,呕吐多见,多为喷射性,呕吐物为胃内容物,多数为咖啡色,呃逆也相当多见,出血量大时,可出现阵发性去皮质性强直发作或去脑强直性发作,病人一般呼吸较快,病情重者呼吸深而慢。由于出血部位不同,临床表现亦有所不同。
1.3临床分型:根据HIH出血量的多少分型,轻型52例(出血量30ml)。
1.4辅助检查:①实验室检查:血常规可见白细胞增高、可高达20×109/L;尿常规可出现蛋白或糖。②脑脊液:脑脊液压力多增高。③超声波:可见中线结构移位,有时可见血肿波。④CT扫描及磁共振成像(MRI):CT扫描及磁共振可显示脑出血的部位、出血量的多少、形状以及有无脑室移位及血灶周围水肿等变化。
2抢救与预后
2.1抢救方案:根据患者就诊时临床表现,怀疑HIH,立即行头颅CT扫描或磁共振成像检查,以明确诊断。对于轻型患者以及部分中型�重型患者,给予内科保守治疗:①给予吸氧,心电图监测,血压监测,血氧饱和度监测,保持呼吸道通畅。②对烦躁不安者可给予镇静。③头部降温,用冰帽或冰水以降低脑部温度,降低颅内新陈代谢。④调整血压:血压升高着,可给予降压药物,硝普钠50mg加入5%葡萄糖500ml中静脉滴注,先从小剂量开始,以后每5min增加5～10μg,直到满意为止。血压维持在150～160/90～100mmHg左右为宜。⑤降低颅内压控制脑水肿:脱水剂20%甘露醇250ml于30min内静脉滴注完毕,依照病情每6～8h1次,7～10d为1个疗程;利尿剂速尿40～60mg静脉注射。⑥补充热量及水、电解质、维持酸碱平衡。⑦给予止血药物6-氨基己酸6g,加入葡萄糖250ml中静脉滴注,2次/d。⑧脑代谢活化剂的应用,给予胞二磷胆碱或脑活素。
2.2外科手术治疗:根据不同情况,采用开颅血肿清除术、钻孔穿刺血肿引流术。
2.3脑出血并发症的处理:①发热的处理:根据不同情况及时给予处理;②上消化道出血的处理:及时给予奥美拉唑针剂治疗;③呼吸道并发症的处理。
2.4预后:脑出血的预后与出血部位�出血量�出血次数�全身情况和并发症等有关。轻型脑出血以及外囊出血、脑叶出血预后较好。内囊、脑室和脑桥部位的出血,预后较差。我科对轻型患者全部抢救成功;中型患者37例抢救成功,9例死亡;重型患者19例抢救成功,15例死亡。
3讨论
HIH的治疗原则是防止进一步出血,挽救生命,促进机体恢复。内科保守治疗适用于出血量少,无生命危险及严重神经功能缺失者。外科手术治疗适用于大脑半球出血量大于30ml,小脑出血大于10ml。脑出血并发症的处理是否及时、正确,对脑出血的预后非常重要。脑出血的并发症常见于:发热�上消化道出血�呼吸道感染�神经源性肺水肿等,现主要讨论HIH并发症发热的原因及处理。
3.1感染引起的发热:主要由肺部感染引起。伴有意识障碍�吞咽困难�言语障碍以及异常咳嗽的患者,呕吐或口腔分泌物堵塞气管可发生吸入性肺炎或坠积性肺炎。此外,肺部感染还可源于机械辅助呼吸措施不当导致的医源性感染,使用肾上腺皮质激素导致的二重感染以及长时间住院引发的交叉感染等。防止呼吸道感染采取的措施如下:①患者白天尽可能抬高床头30°,进食时改为90°。鼓励患者经常咳嗽与深呼吸,饮水不要用吸管。有明显意识障碍者应取侧卧位并将口角放低,以利咽部分泌物的排出。对昏迷呕吐患者,呕吐后应将口腔内异物用床边洗引器吸干净,以防吸入气管。②防止鼻饲反流:鼻饲速度不宜过快,温度适宜,鼻饲前先充分吸痰,鼻饲后将床头抬高30°持续2h,短时间内尽量不要吸痰,以免引起呕吐。在出现胃液反流时,可适当减少每日鼻饲量,严重者暂勿进食。拔管时要注入气体,以免管头食物在抽出时落入气管。③加强呼吸道的护理,意识障碍不能进食者必须加强口腔护理,每2～3h翻身、拍背1次。更应重视吸痰问题,并发肺炎患者痰多如果不能及时彻底吸出,即使使用大量抗生素,也不能使肺炎得到满意的控制。④严重的肺部感染造成体温高、痰黏稠不易咳出者,并且意识障碍在短时间内不能恢复的,经药物治疗无效或有窒息者,可考虑气管切开。以利排痰、气管内给药和减少经咽部吸痰所造成的黏膜损伤。⑤积极治疗脑出血,控制脑水肿,争取早日恢复意识状态,以利肺部感染早期控制。⑥肺部感染已经者,则必须应用大量广谱抗生素治疗。脑出血后泌尿道感染的发病率仅次于呼吸道感染,长期留置导管(1周以上)者应注意防止泌尿道感染,
