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文章编号：1005-619X（2007）07-0421-02 【摘 要】 慢性心衰时的全身血管收缩是多种代偿机制所致，由交感神经张力增加和血浆肾素―血管紧张素系统激活所介导的外周血管收缩可能主要起短期调节作用。随着时间的推移，肾素―血管紧张素系统的作用，血流依赖性，内皮介导性血管舒张作用损害和血管壁的僵硬缓慢发生，液体潴留可促进血管僵硬。以血管扩张剂和变力剂急性给药改善心输出量并不能立即增加骨骼肌血流，原因为：①上述外周性改变的逆转是需要一定时间的缓慢过程。②慢性心衰时存在骨骼肌的内在异常，以干扰基础代偿机制且不产生耐药性的药物进行长期治疗可发挥有益效应。
【关键词】 心力衰竭；充血性；外周适应性变化
近年研究表明，充血性心衰时心室功能障碍的程度与临床心衰的严重度并不相关。尽管左室功能障碍是预后的主要独立预报因素，充血性心衰患者的功能状态似与左室功能障碍的各项指标不相关联，运动时间和左室射血分数之间缺乏相关性[1]。虽然血管扩张剂和正性肌力药物改善中枢血液动力学情况，但给予这些药物后运动耐受时间和最大氧耗量并不立即改善。心室扩张和肥厚等机制维持收缩和舒张功能，从而维持心输出量，当心输出量仍然不足时，则出现外周循环代偿机制，全身血管收缩是后者的重要标志。我们研究慢性充血性心衰患者的外周适应性变化，旨在评价其在治疗中的重要性。
1 慢性心衰时的血管适应作用
观察表明，每给一定量的负荷，慢性心衰患者运动中作功肌肉的血流量增加都少于正常人。慢性心衰患者在每一作功水平上耗氧量都较低，且早期就有血浆乳酸浓度增高。运动中作功肌肉最大血流量的减低似乎仅限于氧化作功肌，表明血流可能向对供氧量依赖性不强的肌纤维再分配，以便在无氧条件下维持肌力。
虽然这些神经及神经体液性因子有强大的全身性和局部性血管收缩作用，但却不能完满地解释慢性心衰患者骨骼肌血管功能损害。早期研究表明，这种运动中代谢性血管舒张作用受损不能通过以酚妥拉明进行的β阻滞而恢复，以ACEI阻断血浆肾素―血管紧张素系统对患者运动中作功肌肉的流量也无影响[2]。因而，外周血管收缩必定还涉及除去甲肾上腺素或血管紧张素Ⅱ的直接缩血管作用之外的机制，其中之一是血管壁僵硬。近年的研究指出，充血性心衰患者运动中最大血管舒张反应的减低中约1/3可归因于血管壁钠水含量的增加，失代偿性心衰患者经充分利尿后代谢性血管舒张作用增强。
慢性血管失适应作用可能是血管舒张受累的原因之一。我们发现，网球运动员手臂的峰值血管舒张能力高于正常人，而且训练可增强这一能力，反之，慢性心衰患者血管舒张功能损害的逆转则很晚才出现。实验研究表明，长期血流量减少引起运动直径缩小，这一效应属内皮依赖性，长期血流增加则伴有血管舒张能力的增强。在高血流状态下内皮素基因的表达减少。慢性失适应伴有飓外周血流量减少，可降低内皮依赖性血管舒张能力，最终导致血管直径缩小[3]。外周动脉和冠状动脉都存在血流依赖性血管舒张，最大血流增加后的血管舒张程度平均为高剂量硝酸甘油最大效应的50％～60％。
实验资料表明，血管紧张素Ⅱ、去甲肾上腺素或内皮素等神经体液性血管收缩因子除具有直接缩血管效应外，还可能起生长因子的作用，可引起血管壁结构的变化。ACE抑制作用能使高血压血管结构变化逆转，而且ACEI的有益血管效应似较其它抗高血压药物都明显。我们的研究表明，急性ACE抑制不使心衰患者运动中股动脉血流量改变，但在长期（三个月以上）治疗后股动脉血流量则明显增加。可以推测，这一效应是由于干预血管组织肾素―血管紧张素系统，因而使血管的慢性结构性改变逆转。尽管作功肌肉血管改变须经一定时间才缓慢出现，但短期应用ACEI确能显著改善肾脏血流，例如巯甲丙脯酸可使严重心衰的肾血流量增加60％。显然，不同的血管床在不同的时间过程受不同的机制调控。
2 慢性心衰时骨骼的内在变化
慢性心衰患者的运动中骨骼肌氧摄取量在输氧量已增多的情况下不增加，给予肼苯哒嗪后，运动下肢的血流量增加。曾研究心肌梗死和心衰患者的运动中作功肌肉血流量，采用微球技术直接测定不同肌肉的血流量，发现二联呲啶酮虽可增加峰值血流量，但峰值氧耗量并无改变，提示慢性心衰时血液自活动肌肉向外分流或骨骼肌有内在的变化。组织学检查发现，骨骼肌萎缩，间质细胞增多，并有生化改变。骨骼肌活检标本的超微结构分析发现，肌肉氧化能力降低，表现为线粒体容积密度和嵴表面积减低。已发现，作功肌肉的氧化能力与运动中峰值氧耗量密切相关，因此，运动能力部分地决定于作功肌肉的状态。研究表明，肌肉的需氧代谢能力与最大氧耗量成正比。生化分析也证实，慢性心衰患者参与需氧代谢的酶类减低，严重心衰患者在一定作功负荷下的
细胞内pH值也低得多，这类患者运动中血浆无机磷酸盐和磷酸肌酸的降低也比正常人快得多。虽然慢性心衰患者骨骼肌代谢变化的机制未明，但可能涉及数种机制。已发现，无周围血管疾病的冠心病患者有骨骼肌变化，且不能以常见的全身原因或疾病解释。研究证明，失适应（如运动员停止强化训练）导致骨骼肌氧化酶明显降低。因此这些内在变化可能有一部分是由于慢性失适应所致，正如运动员停止运动后的退化一样，血流减少及/或肾素―血管紧张素Ⅱ系统的交感作用激活也可促进骨骼肌的变化。无论骨骼肌变化的基础机制如何，有证明表明，这些变化为可逆性。强化运动训练，长期ACEI抑制剂治疗，可提高股部肌肉氧摄取量，这些疗法很可能改善作功肌肉的氧化能力。
3 临床意义
变化药物和血管扩张药物治疗后患者心输出量和充盈压显著改善，然而，多数被观察的血管扩张剂和正性肌力药物并无持久性疗效。反之，干预慢性心衰基础代偿机制的药物，如ACEI则具有长期的疗效，这与此类药物具有逆转心衰患者的某些外周性异常的能力部分相关。具有长期扩张静脉和动脉作用的药物，如硝酸酯类也具有类似的长期疗效。对严重慢性心衰患者，限制活动是一个一直提倡并广泛采取的策略。然而，慢性心衰患者往往已适应于一定体力活动水平的生活方式，进一步限制活动对外周性适应不利。所以对限制体力活动的对策提出了疑义，如果开始治疗时就采用一种有效方法，如应用ACEI，则可能更不必过于限制活动，有控制的体力活动防止与外周失适应。这种方法须在进行更多的基础和临床研究之后才能推荐，而且，为了保证安全和患者心理的承受力，并非所有心衰患者都能进行强化运动。
参考文献
1Johnstone D，Limacher M，Rousseau M，et al.Clinical characteristics of patient of left ventricular dysfunction.Am Cardiol,1999,70:894
2Katz A,The myocardium in congestive heart failure Am Cardiol,1998,63:124
3Lerman A,Edwards BS,Hallett JW,et al.Circulating and tissue endothalin immunoreactivity in advanced atherosclerosis.NEngIMed, 2001,325:997
(收稿日期：2006-12-12)
