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中图分类号：R657.5+1 文献标识码：A 文章编号：1672-3783(2008)-2-0094-01 【关键词】 急性胰腺炎 并发呼吸窘迫综合征 护理体会
急性胰腺炎并发呼吸窘迫综合症(ARDS)已日益受重视，ARDS是急性出血坏死性胰腺炎(AHP)常见而严重的并发症。随着对AHP诊治经验的积累，急救复苏和抗休克技术的进步，上述早期并发症多能防治。ARDS及多器官衰竭成为AHP的主要死亡原因。我们认为对AHP并发症的早期诊断，早期治疗及精心护理，是降低死亡率的关键。
1 临床病例分析
我们对AHP68例分析，其中13例并发ARDS，发病率19.1%，死亡9例，死亡率69.2%，其中手术8例，死亡5例(62.5%)，非手术5例，死亡4例(80%)。本组男5例，女8例，年龄37~76岁，60岁以上5例。过度肥胖型9例，非肥胖型4例。发病诱因，进食高油饮食及饮酒者5例，胆道疾病5例，原因不明3例。13例ARDS按其发生时间分为三型：①速发型(发病后2―7日)7例；②术后速发型(术后2―5日)4例；③迟发型(发病后或术后10天以上)2例。AHP并发ARDS的不同时期及类型，提示病因不同，预后差别较大，有临床实际意义。ARDS速发型，胰腺炎发病急骤，症状严重，常伴低血容量性休克及肾功能不全，部分伴有高血压、冠心病的老年病人，突发AHP后，迅速出现呼吸窘迫及ARDS，多示病情严重，预后严重。
2 讨论
2.1 护理人员对患者的病情应严密观察，可为早期诊断提供重要依据。据文献报道，急性胰腺炎50―70%有肺损害，1/3病人发展为ARDS，本组68例中13例并发ARDS(19.1%)，其发生机理不明。并发ARDS的资料分析有以下相关因素：①年龄>60岁，老年人肺功能减退，PaO2减低，及暴发AHP后常早期出现呼吸窘迫且症状严重。手术后出现难于纠正的低氧血症，死亡率高。本组60岁以上的ARDS中4例死亡。 ②既往有慢性肺疾患、高血压、冠心病者易于发生肺及心功能不全.尤其在严重脱水及迅速大量补液后继发ARDS。③过度肥胖型常有膈肌升高，呼吸交换量下降和CO2蓄积，在发生AHP后剧烈腹痛、全腹膜炎，上腹手术等均可抑制呼吸。本组13例中9例为过度肥胖型，在胰腺出血坏死导致腹腔内严重脂肪坏死和大量游离脂肪酸(FFA)入血。④血中FFA及磷脂酶A(PLA)显著升高者。FFA可渗透到肺泡组织中，引起肺血管通透性增加及肺水肿；PLA可分解血小磷脂产生FFA及溶血磷脂，可分解肺表面活性物质致肺萎陷。⑤低血容量性休克。本组13例ARDS有6例有休克而且多为速发型。⑥重度胰坏死及腹腔大量渗出使各种胰酶及毒性渗液暴发性吸收入血，引起肺等胰外器官损害。⑦严重胰腺、腹腔及腹膜后间隙感染。引起全 身器官系统病理反应。感染所继发的ARDS发生较晚，病情严重，常是多器官衰竭的表现之一，预后不良。
2.2 临床观察与护理
2.2.1 机械通气及氧疗法 这是治疗ARDS的重要措施，在出现低氧血症早期即应给予合理的氧疗法。当患者出现自主呼吸与呼吸器不同步时，应找出原因，必要时可先用药物抑制自主呼吸后，再行机械呼吸。为保证机械通气的效果，必须及时清除患者呼吸道中的分泌物，并通过观察其血压、脉搏及皮肤颜色判断缺氧状况。采用上述措施后，因ARDS而死亡的病例大大减少。
2.2.2 ARDS患者均需呼吸机辅助通气治疗时，为了避免因吸痰而加重患者的低氧血症，我们常用的方法有：①吸痰前后用连接氧气的复苏皮囊给患者行手控加压呼吸各1分钟。②将呼吸机氧浓度升至100%，并按压深吸气键，吸痰前后各通气1分钟，频率3―5次/分。③吸痰间隔时间视患者呼吸道分泌物的量及PEEP压力而定。
2.2.3 保持呼吸道的湿化 患者应采用水滴雾化法保持患者呼吸道湿润，或用生理盐水向气管内持续滴注，滴速一般为4~6滴/分，以不引起患者呛咳为原则。在湿化液中，可加入适当抗生素。
2.2.4 中心静脉压监护 AHP患者，有大量体液入腹腔内和腹膜后组织。据报遣，患者丢失的液体量可达循环血容量的40%以上，多数患者又有心、肺、肾功能衰竭，因此不易掌握输液量。我们认为，测定中心静脉压有利于及时鉴别患者是否在心功能不全或循环血容量不足，从而有利于指导治疗。特别对老年，伴有肺疾患、高血压及冠心病的病人或有早期肺损害者，限制体液输入，维持体液负平衡，适当补充血浆、全血及人体白蛋白，必要时给予强心剂。
2.2.5 密切观察采用PEEP的效果，应注意：①每小时测BP、P及测定毛细血管充盈时间，以评价患者的心功能。②每小时听诊两肺呼吸音，比较清晰度，观察胸部运动是否对称，心音位置有否移动，观察血氧饱和度的变化，及早发现异常。
2.2.6 加强基础护理 ①口腔护理，以生理盐水与1～4%碳酸氢钠溶液，每日2次，交替使用，根据病情，也可增加次数。是预防口腔感染及并发症的重要措施。②保持床铺的干燥整洁，勤换床单，做好晨晚间护理帮助患者用温水擦背，并给予气圈垫入臀下预防褥疮的发生。③心理护理，亲切和蔼地对待患者，体贴尊重病人，使病人产生信任感和安全感，针对不同的心理状态，实施有效的语言安慰。
