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【摘要】目的探讨锁骨下静脉置管在急诊室休克病人抢救的穿刺体会。方法对2010年5月～2011年3月我院急诊科79例休克病人行锁骨下静脉置管术。结果为急诊复苏、严重休克患者及时提供静脉通路，且无护理并发症发生。结论虽然锁骨下静脉置管有一定的技术要求，但只要掌握正确的操作技术，加强置管护理，成功率高，并发症少。?
【关键词】锁骨下静脉；置管；急诊室；休克
急诊室护理中，经常会抢救由于外伤、宫外孕、肠梗阻等所致的休克病人，这类病人四肢血管常不明显，为保证补液用药的需要，我们采用锁骨下静脉置管术。近1年左右，我科应用美国ARROW公司生产的深静脉导管对79例病人采用锁骨下静脉穿刺输液，疗效确切,现将穿刺体会浅谈如下：
1资料与方法
1.1临床资料2010年5月至2011年3月我院急诊科收住休克病人79例，其中男46例，女33例；年龄17~78岁，平均年龄55岁。多发伤45例，骨盆骨折12例，宫外孕7例，上消化道出血13例，重度有机磷农药中毒2例。均为休克病人，外用静脉条件差，无法穿刺者。
1.2方法
1.2.1材料我科采用美国ARROW公司生产的深静脉穿刺套针。
1.2.2锁骨下静脉穿刺置管方法 患者取仰卧位，双上肢置于身体两侧，头转向穿刺部位对侧，选择锁骨与第一肋骨相交处，即锁骨中1／3段与外1／3交界处，锁骨下缘1～2cm处为进针点。用碘伏常规皮肤消毒，直径15cm，打开无菌手术包，戴手套，铺无菌洞巾，抽取2%利多卡因做局部浸润麻醉。用中心静脉穿刺针抽取肝素生理盐水3～4ml后排尽空气。针头与皮肤呈25～45°角向内向上穿刺，针头保持朝向胸骨上窝的方向，紧靠锁骨内徐徐推进。边进针边抽回血，使管内形成负压，一般进针4.0cm可见有暗红色血液抽出即停止进针，置入导丝并固定，推出穿刺针，最后顺导丝将导管缓缓送入锁骨下静脉，深度为12～15cm，拔出导丝，导管内注入肝素生理盐水2～3ml，末端用肝素帽封管。皮肤进针处以碘伏再次消毒后，用一次性3M敷贴封闭固定，记录置管时间，连接输液装置。
2结果
79例患者中穿刺失败1例，因患者锁骨下静脉解剖位置异位，改为股静脉置管；1例误穿锁骨下动脉，经局部压迫后止血。无1例气胸、血胸、空气栓塞发生。
3穿刺体会
3.1锁骨下静脉是腋静脉的延续，成人直径约2.0cm，由于管腔粗，无静脉瓣，压力小，容易固定［1］。锁骨下静脉位于锁骨后下方，此静脉较浅表、粗大，成人粗如拇指，血流快，经常处于充盈状态，故易于穿刺。因其离腔静脉近，不论在穿刺或输液过程均应严防空气栓塞，并严格执行无菌操作。
3.2了解患者的一般情况及全身情况，是否有置管禁忌症［2］，严格掌握穿刺置管的适应症和禁忌症，凝血功能严重障碍者、全身肝素化者、胸廓畸形解剖标记不清者、严重肺气肿者应禁行该操作［3］。术前向患者讲述插管的方法、优点及意义等相关知识，以消除患者紧张恐惧心理，鼓励患者树立信心，使患者在最佳心理状态下积极主动配合治疗。［4］
3.3防止气胸的发生，有报告气胸发生率约为0%――4.7%［5］，在穿刺过程中，需把握进针方向及深度，嘱患者不要咳嗽，如有咳嗽应立即停止进针，以免刺破胸腔或损伤肺组织而引起气胸。
3.4记录穿刺时间、置管深度、导管末端位置：若导管过深可能进入右心房，而引起导管断裂等严重不良后果。对意识障碍者需密切注意，必要时可使用约束带，以防患者无意识拔出导管［6］。
3.5对急诊室各类休克病人，需建立有效静脉通路，快速进行补液扩容。锁骨下静脉穿刺对各种原因所致大出血，迅速输入大量液体，满足大量补液和抢救及时用药，能24小时持续进行液体输注，纠正血容量不足，以提高血压及测定中心静脉压以了解患者的血容量及右心功能情况有很大的帮助。
3.6通过对79例休克病人临床实践，我们认为锁骨下静脉置管术在急诊室的应用，为静脉穿刺困难尤其外伤病人建立血管通路，对病人生命的维持起了重要作用。解决了临床护理工作中的一些难题，临床效果满意；易固定、易消毒护理、不易被污染，不影响患者颈部及四肢活动；减轻患者遭受反复外周静脉穿刺的痛苦［7］，建立起通畅的静脉通道；提高工作效率，为抢救危重患者赢得宝贵时间，还一定程度减轻了护士的工作量。锁骨下静脉穿刺技术治疗方法安全性较高，患者易于接受，方便观察护理，值得广泛应用及推广。但锁骨下静脉置管有一定的技术要求，必须熟练掌握正确的操作技术，如医护人员配合熟练，不仅有利于治疗和护理工作的进行，而且可以减少并发症的发生。
参考文献
［1］柯国平，黄文铎，戴翼斌，等. 锁骨下静脉穿刺的应用解剖学研究［J］.数理医药学杂志，2001,(01):38.
［2］高玲. 锁骨下静脉置管在683例肿瘤化疗中的临床应用及护理.中国误诊学杂志，2009,(02):386.
［3］汪素萍，肖桂平. 锁骨下静脉穿刺置管并发症的分析及防治.国际护理学杂志，2007,(03):247.
［4］聂玉光，闫庆栋. 锁骨下静脉置管临床应用及护理.实用诊断与治疗杂志，2005,(10).
［5］俞森洋.现代机械通气的监护和临床应用［M］.北京:中国协和医科大学出版社，2000:287.
［6］李宝娟，席联，陈荣. 锁骨下静脉置管护理27例.职业卫生与病伤，2007,(02):163.
［7］付容，谭本仁，潘兰. 锁骨下静脉穿刺置管术的临床护理.实用医技杂志，2008,(13):1737.
作者简介：邱琴英，女，（1977-），吴江市第一人民医院急诊科护士长，主管护师，研究方向：护理临床工作及带教
