【www.zhangdahai.com--调查报告】
摘 要十二指肠乳头腺瘤临床少见,可单个发生或存在于家族性腺瘤性息肉病患者。一般为良性肿瘤,但有恶变倾向,恶变率大约26～65%。因此,十二指肠乳头腺瘤的切除要求完整彻底,传统的十二指肠乳头腺瘤的治疗是胰十二指肠切除术或局部切除术。胰十二指肠切除术的死亡率大约达2～9%,并且术后并发症发生率高达41%[1]。局部切除术创伤相对较小,但局部复发可能性大。随着消化道息肉内镜下切除技术和十二指肠乳头括约肌切开(EST)技术的不断发展,十二指肠乳头腺瘤内镜诊断与切除的病例逐渐增多。
关键词十二指肠乳头腺瘤;治疗;体会
1临床资料
从08年3月至08年8月共收治十二指肠乳头肿瘤患者6例,男性5例,女性1例,年龄44～68岁,平均年龄57.3岁;临床表现为黄疸者2例,均合并有胆管结石,其中1例为在行ERCP胆总管取石时发现;中上腹痛者3例,其中1例反复发作“急性胰腺炎”;因“食管间质瘤”行胃镜检查时偶然发现者1例。所有患者肿瘤标志物CEA、CA199均正常,6例患者中经胰腺CT提示十二指肠乳头软组织结节者1例,提示胆总管下段梗阻者2例;经MRCP提示胆总管下段占位可能者4例,其余2例胆管系统未见异常。所有患者经超声内镜均诊断为十二指肠乳头腺瘤,肿瘤大小在8×8～32×17mm不等,组织病理学证实为5例腺瘤(均有不同程度的异型增生)和1例腺癌。
2内镜下介入治疗
5例经病理证实为十二指肠乳头腺瘤伴轻至重度异型增生者,4例行ERCP乳头腺瘤切除术,其中3例予胆胰管支架置入,其余1例因肿瘤较大(32×17mm)放弃内镜治疗而转外科手术。另1例在行ERCP胆总管取石时怀疑乳头腺癌者,行乳头切除及胰管支架置入,病例证实为腺癌,转外科手术治疗。所有患者未出现出血、穿孔、术后急性胰腺炎等并发症。
3术后随访
术后2～3月予内镜复查、拔除胆胰管支架;1例患者在胆胰管支架拔除术后第二天发生急性化脓性胆管炎,急诊行ERCP再次放置胆管支架,经复查胰腺CT证实胆总管下端软组织影,建议外科手术。1例内镜复查发现乳头部位颗粒样增生,予APC烧灼术。未出现胰、胆管开口部位狭窄等远期并发症。
4讨论
4.1术前评估并选择合适的治疗方案
单纯的内镜检查一般无法区分十二指肠腺瘤与乳头腺癌或非腺瘤性息肉,因此,明确的组织学诊断是选择恰当治疗方式的关键。而大约16～30%的术前内镜下活检可出现假阴性结果,因此有学者提出采用乳头切除术来替代普通活检,从而得到的组织标本更有价值,组织学诊断将更精确,大大降低重复活检率。
目前多数学者建议若腺瘤出现胆管和/或胰管内生长时禁忌内镜下治疗,因此,在进行内镜下腺瘤切除前,所有患者均应行ERCP胰、胆管造影以明确有无肿瘤向管腔内生长。但也有推荐若肿瘤向胆/胰管侵润生长2cm则通常采用分片切除,以避免采用一次性切除导致部分肿瘤组织残留,并可减小穿孔的危险,但分片切除的组织标本可能存在电凝相关性损伤,不利于组织病理学分析。为达到完全切除,大的肿瘤可能需要多次内镜干预。大多数报道采用一次完整切除和分片切除相结合的技术来处理大小和结构较混杂的肿瘤。
在乳头切除后,APC可用来去除残余肿瘤组织[6]。乳头切除后胰胆管括约肌切开有助于胰胆汁引流,也可放置胰胆管支架以便于术后内镜下随访。一些研究已经显示预防性放置胰管支架可减少ERCP术后胰腺炎的发生,减少胰管开口狭窄的危险,并可提高使用辅助电凝治疗的安全性。
Norton等[7]研究显示未放置胰管支架的患者术后胰腺炎的发生率较放置胰管支架者增高(17%:3.3%),但两者无显著统计学差异。Cheng 等[8]研究显示预防性放置胰管支架可降低ERCP术后胰腺炎发生率(9.6%:25%,P=0.33)。目前仅有的一项评价预防性放置胰管支架降低乳头切除术后胰腺炎发生率的疗效的前瞻性随机对照研究显示,支架组术后胰腺炎的发生率显著下降[9]。基于上述研究,目前推荐预防性放置胰管支架以减少发生术后胰腺炎的危险。至于支架应放置多长时间尚无定论。
但目前对是否需放置胰管或胆管支架仍存在争议。本组病例中3例术后放置了胆管支架,支架周径在7F到10F。 鼻胆管引流也可有效替代胆管支架,并且无需再次内镜检查就可行X线造影。
乳头切除术后也可发生胆管炎,目前还没有普遍放置胆管支架来降低术后胆管炎的发生率,因此目前尚不常规推荐使用胆管支架,除非在乳头切除术后胆汁引流不畅。本组1例术后3月发生急性化脓性胆管炎者,考虑为肿瘤复发侵犯胆总管下端所致。
4.3并发症
内镜下乳头腺瘤切除术存在一定的并发症,其发生率和死亡率分别为23%(10～58%) 和 0.4% (0～7%)。胰腺炎的发生率为8%～15%,穿孔0～4%,出血2%～13%,胆管炎0～2%,乳头部狭窄0～8%。
出血并发症大多发生在术中,可在术中直接进行内镜下止血。目前的共识认为术中出血不作为并发症考虑。迟发性出血的发生率大约在3%左右,治疗上包括内镜下止血或内科保守治疗。只有极少数重症胰腺炎患者需延长住院时间。外科手术一般极少干预。
远期并发症包括胰、胆管狭窄的发生。与乳头切除术后放置胰管支架的患者相比,术后未放置胰管支架的患者胰管狭窄的发生率更高(15.4%:1.1%)[10]。一些学者建议常规行胰、胆管括约肌切开,预防性放置胰管支架,肿瘤较大者进行粘膜下注射肾上腺素和片状切除,可减少术后狭窄并发症的发生率。
参考文献
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