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[中图分类号]R969.3 [文献标识码]A [文章编号]1006-1959(2009)11-0220-02 干休所卫生所作为基层医疗单位,担负着离退休老干部的日常预防、医疗、保健工作。干休所均是70岁以上的老年人,老年人的组织器官功能退化,身体抵抗力下降,细菌极易在体内生长繁殖,发生感染性疾病的机会增多,因此使用抗生素的机会也多。在目前抗生素滥用现象普遍存在,新药层出不穷,而卫生所条件有限,在无药敏试验、血药浓度监测的情况下,如何合理使用抗生素,成了我们干休所医务工作者面临的问题。
1 避免走入抗生素使用中存在的误区
1.1 认为凡是发烧的疾病,都是感染,因此凡是发烧都用抗生素。应该是,非细菌性感染的不用抗生素,如病毒性感冒应用抗病毒药物及降温对症即可。
1.2 认为抗生素的治疗剂量越大越好,疗程越长越好,忽视抗生素对机体不利的一面。不恰当地增加剂量或增加给药次数,均可导致药物蓄积而产生不良反应。
1.3 认为使用多种抗生素比单一用一种保险,盲目联合使用多种抗生素。宜控制在两种以内,同类药物联合应用,除抗菌作用相加外,毒性也相加。不同类的药物联合应用也可导致毒性加强。
1.4 认为抗生素能预防一切感染,增加了一些不必要的预防用药。
1.5 抗生素越新、越贵就越好。
2 认清滥用抗生素的危害
2.1 耐药菌株增加,加大感染的难治性。随着抗生素的大量使用,细菌的耐药菌株相应增多。一些曾经有效的药物逐渐失效或减效。所以,在选择药物时必须考虑细菌耐药性的发展。
2.2 破坏机体微生态环境,增加了二重感染的机会。大量或长期使用广谱抗生素,由于体内各处敏感菌被抑制,而未被抑制的细菌及真菌即乘机大量繁殖,形成二重感染。同时,长期应用抗生素,抑制了肠内有助于消化的非病原性菌如双歧杆菌的繁殖,从而导致消化不良,腹泻等症状。
2.3 机体免疫系统受抑制,抵抗力下降,增加了患者的易感性。
2.4 抗生素不良反应升高。不合理使用耳毒性抗生素,如新霉素,卡那霉素,对耳蜗神经可造成损害,产生听力减退甚至耳聋,老人及小孩尤其容易发生。青霉素类的胃肠道反应,恶心,呕吐,腹胀,纳差,静脉炎等。头孢类过敏反应,皮疹,荨麻疹。
3 老年人的特点
3.1 老年人的生理功能和代偿适应能力逐渐衰退,对药物的代谢和排泄机能降低,因此对药物的耐受性较差。①抗生素大多经过肝脏代谢,65岁的老年人比25岁的年轻人的肝血流量减少了40%～45%,故代谢较慢。另外老年人因肝脏酶的活力下降,药物在血液内的蓄积往往比年轻人多。②肾脏的肾单位随年龄的增加而减少,80岁以上的老年人肾单位仅为年轻人的1/3,肌酐清除率降至正常人的1/3以下,因而药物的排泄受到一定限制。③用药量一般应比成人量小。国家药典规定,老年人用药剂量为成年人的3/4。
3.2 年老时由于机体的调节机制、内环境稳定等功能的下降,用药时较年轻人更易产生不良反应。由于老年人患病往往累及多个系统、多个器官,因此用药的种类就增多,合并用药的机会也增大,所以不良反应发生率相应提高。
3.3 老年人胃肠运动与分泌功能不稳定,常影响药物吸收。
3.4 老年病人有自身的特殊性,如周围缺乏护理人员、自身行动不便、力不从心难以自行取药、记忆力差、视力不佳、听力减退、用药复杂等等,对医嘱的依从性差,易引起误服、错服、漏服的问题。
3.5 自我保健治疗意识过强,轻信广告宣传和病友介绍的所谓新药,“好药”、贵药。到外面有些药店自购抗生素服用。治病心切,随意加大用药量,而且服用时间过长,这些现象都是很危险的。
4 合理使用抗生素
4.1 严格掌握适应症,减少不恰当的预防性用药及盲目用药。单纯病毒性上呼吸道感染在干休所中是最常见的呼吸道疾病。急性上呼吸道感染约有20%～60%由病毒引起。一般无发热及全身症状,或仅有低热、不适、轻度畏寒头痛。查体可见咽部轻度充血,白细胞计数正常或偏低,淋巴细胞比例升高。在此种情况下,主要为抗病毒治疗及对症治疗,多饮水,多休息。可口服利巴韦林、维C银翘片等。在无细菌感染情况下不用抗生素类药,以免造成体内菌群失调及人群耐药性的提高。若患者体质弱,极易并发细菌感染的人可早期使用抗生素。对一些不明原因的发烧,盲目使用抗生素“控制感染”也同样是不足取的,其可能掩盖病情、贻误诊治,并可无端使病人身受药害。
4.2 一种抗生素所能控制的感染则不用多种联合,联合应用时应注意药物的相互作用。氨基糖苷类抗生素具有肾毒性,在老年人尤其易发生。60岁以上者应用庆大霉素时的不良反应发生率约为12.5%,严重时可引起肾功能衰竭。老年人的高频听力渐渐衰退,对耳毒性药物更为敏感,可加速听力衰竭或耳聋的发生。此类药物也易造成老年人前庭和耳蜗损害,如同时应用利尿药,如呋塞米,更易发生耳毒性。
4.3 剂量要足,否则易转成慢性。老年女性易患尿路感染,很多病人在症状初起时服用抗生素,服用2天,症状缓解就中断服药,结果没过2天又复发,都是服药时间不足造成。服用抗生素疗程要适当,一般疗程3天以上。要按处方规定用药,切忌用用停停。这样非但不能有效杀灭体内致病菌,还容易使残留的致病菌产生耐药性,给治疗带来困难,延长康复时间。要加强用药的目的性,避免小剂量用药及频繁更换、中断,以免产生耐药性。
4.4 因细菌性感染导致的发热,经抗生素治疗,体温正常、主要症状消失了,要及时停用抗生素。
4.5 注意病人既往健康和用药史、过敏史。在肾功能不全或老年人有肾功能减退倾向时要避免使用氨基糖苷类抗生素及第一代头孢菌素。皮试阴性者,在用药过程中也还有可能出现过敏反应。在注射药物后,严密观察15～20min。对过敏体质者必须用时,无论皮试和用药都须十分谨慎。
4.6 在不影响治疗的前提下,能用窄谱的抗生素就不用广谱的,能用低级的就不用高级的,可短期使用的就不要长期使用。
4.7 注意用药方法,间隔,浓度,配置时间,配伍禁忌,溶媒等。并且要针对每位老干部病情及用药情况写好服药具体时间交由本人,避免漏服。①口服能解决问题的就不要肌肉注射,肌肉注射能解决问题的就不要静脉注射。②如中效磺胺百炎净,应按其半衰期,每日2次口服。过少不能维持有效血浓度,过多易蓄积中毒。③口服药用法和时间的掌握。口服抗生素类药,绝大部分有胃肠道反应。一般应在饭后15～30min服用。服药时采取站位,喝100ml以上的开水。服药后稍事活动再卧床休息,否则易引起药物性食道溃疡。用量上,根据药物特性来科学给药,分配好给药剂量、次数和间隔时间。按规定间隔定时服药,如每日4次即每6小时服一次;每日3次,即每8小时服一次,而不是指在每日三顿饭时服用。很多老干部同时服治疗其它病的药物,这是不可取的,最好时间间隔半小时以上。④β-内酰胺类药物的用法和时间。使用β-内酰胺类药时,很多情况下,为了减少患者输液扎针的痛苦或照顾患者的时间安排,基本采用每天一次的输液方法。β-内酰胺类药属于超快速消除类和快速消除类抗生素,要保证药效,必须按照药物有效浓度,足量分次给药。除头孢曲松钠可以每日一次外,其他的此类药应一日量分多次滴注。大多分两次,如青霉素钠、头孢拉啶、头孢哌酮等。有时虽做到了一天多次,但次与次之间间隔不正确。最常见的是每天两次,每次之间隔6h,而与次日的第一针却相隔18小时。最好是早8:00,晚8:00,间隔12小时。一次使用剂量也应注意,不能为了达到延长药物作用时间,增强治疗效果,盲目加大一次输液的药物剂量。⑤青霉素类药物是杀菌性抗生素,若采取滴注给药,宜将一次剂量的药物溶于100ml液体中,于30min～1h内滴完。一则可在较短的时间内达到较高的血药浓度,二则可减少药物分解并产生致敏物质。⑥避免一次输液和放置时间过长。青霉素类在水溶液中不稳定,放置时间越长则分解越多,导致药效消失,产生的致敏物质增多。所以,应在用前才进行溶解配置,以保证疗效和减少不良反应发生。⑦药物的配伍。青霉素在近中性溶液中较稳定,酸性或碱性增强均可使之加速分解,应用时最好用生理盐水做溶媒。溶于葡萄糖液中可有一定程度的分解。不宜把青霉素和其它注射药品同时加在一瓶生理盐水中输注,会引起药物反应危害健康。⑧老年人容易菌群失调,导致发生抗生素相关性腹泻,所以更要避免滥用抗生素。如果患非感染性腹泻,则不需要使用抗生素,可首先采用消化粘
膜保护剂如思密达,以增强粘膜屏障的防御作用。如果患感染性腹泻时,使用抗生素要注意三点:a.选择敏感性抗生素。b.疗程不超过7～10d,不要盲目使用同一种抗生素,假如使用72h仍没有减轻症状,应该立刻换药。c.重视微生态疗法。抗生素停用后,一定要用微生态制剂。可用双歧杆菌微生态制剂,其次是乳酸杆菌。⑨避免局部使用抗生素。对皮肤、粘膜等体表部位的局部外伤及感染,应尽量不采用供全身使用的抗生素作局部抗感染治疗,因为这类药物尤其是青霉素局部使用时,容易引起过敏反应及细菌的抗药性。局部感染应使用专供局部使用的抗生素如新霉素等,对口腔、鼻腔、眼结膜等特殊部位须采用相应的专用药品,不可混用。⑩做好卫生宣教,对老干部讲清抗生素滥用的危害性及科学用药、遵医嘱用药的重要性,禁忌擅自购药服用和加大药量。
