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文章编号：1009-5519（2008）15-2311-02 中图分类号：R71 文献标识码：B 分娩时剧烈的疼痛使产妇焦虑、紧张和恐惧，致使产妇血中儿茶酚胺增高，导致子宫收缩的协同性减弱，进而使宫颈扩张速度减慢、产程延长，同时又导致产妇血压升高、心脏负荷加重。产妇由于疼痛喊叫、过度通气、耗氧量增加，导致呼吸性碱中毒，由此引起血管收缩及氧离曲线左移，影响胎盘氧供，最终导致产妇、胎儿出现低氧血症。供氧能力的降低导致代谢性酸中毒，可造成母体和胎儿内环境混乱，发生胎儿宫内窘迫。我院2004年2月~2008年2月共实施脊麻－硬膜外联合镇痛加PCEA镇痛泵726例，取得较满意的效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料：2004年2月~2008年2月我院自愿要求无痛分娩，无阴道分娩禁忌证、无椎管阻滞禁忌证的足月初产妇726例，作为观察组，实施脊麻－硬膜外联合镇痛加PCEA镇痛泵，随机选择同期、未要求无痛分娩且也无阴道分娩禁忌证的足月初产妇950例作为对照组，进行对比分析。两组产妇年龄20~36岁，平均28岁，孕产史、既往史等相关因素比较，差异均无显著性（P均>0.05），两组资料具有可比性。
1.2 镇痛方法：产妇宫口开到约3 cm时，观察组采取脊麻－硬膜外联合镇痛加PCEA镇痛泵，取L2～3或L3～4椎间隙为穿刺点，穿刺成功后，于蛛网膜下腔注入罗哌卡因2 mg和芬太尼25 ?滋g，然后向头端留置硬膜外腔导管3～4 cm，回抽无血或脑脊液后接PCEA镇痛泵，泵内药物为0.1％罗哌卡因+100 ?滋g芬太尼+0.9%生理盐水100 ml，镇痛泵自控速度为6~10 ml/h，分娩结束后拔除硬膜外导管。
1.3 监测：密切观察宫缩的频率和强度，胎心变化、产程进展情况，产妇的血压、脉搏、血氧饱和度，新生儿Apgar氏评分，产妇运动能力、产后阴道流血等情况。
1.4 统计学方法：计量资料比较采用ｔ检验，计数资料比较用χ2检验。
2 结果
2.1 对产程的影响：见表1。
2.2 新生儿Apgar氏评分：新生儿出生后5 min内Apgar氏评分8～10分为正常，4～7分为轻度窒息，0～3分重度窒息，观察组新生儿出现窒息的几率较对照组明显减少（P0.05）。
3 讨论
3.1 分娩镇痛用药时机：宫口开至约3 cm时进行，如镇痛过早，往往抑制宫缩，造成产程延长；镇痛过晚，产妇因此经受更长时间的痛苦。
3.2 麻醉注意：(1)麻醉医生必须经验丰富，技术熟练；(2)时机掌握恰当（宫口开至约3 cm时）；(3)麻醉前开放静脉通道；(4)整个麻醉期间低流量吸氧；(5)心电监护仪连续监测产妇血压、心率及血氧饱和度，出现低血压等情况及时处理；(6)抢救药准备充分。
3.3 产科注意：（1）分娩镇痛后应用胎儿监护仪，密切观察宫缩的强度、频率和胎心变化情况，一旦出现宫缩乏力时，及时给予催产素加强宫缩，促进产程进展；（2）定时作肛查或阴道检查，宫口一旦开全，指导产妇正确应用腹压，缩短第二产程。
3.4 较普通分娩的优越性
3.4.1 加速了产程进展：（1）分娩镇痛生效后，产妇体内儿茶酚胺释放减少，子宫收缩的协调性增强；（2）麻醉阻滞平面控制在T10以下，阻滞了子宫下段、宫颈运动神经（S2～4）及盆底、阴道的运动神经（L1～S4），降低了软产道阻力，有利于胎头下降及宫颈口扩张，而宫体运动神经（T10以上）未被阻滞，故不影响正常的子宫收缩力；（3）镇痛后使产妇在第一产程得到了充分的休息，积攒了足够的体力，第二产程能较正确的应用腹压，缩短了第二产程。
3.4.2 减少了胎儿宫内窘迫和新生儿窒息的发生。(1)产妇体内儿茶酚胺释放减少，子宫血流得到了明显改善，胎盘血流量也随之增加；(2)产妇产痛解除，减轻烦躁、消除焦虑，避免因大吵大闹而引起的“过度通气”和“通气不良”的不良循环，维持了正常肺通气量，降低了氧耗，对胎儿有利。
3.4.3 减少剖宫产率：国内有研究证实，用罗哌卡因复合芬太尼采取镇痛的产妇剖宫产率明显低于未行镇痛的对照组，原因可能与疼痛刺激造成产道肌肉紧张，头盆相对不称有关。此外，产妇不能耐受精神紧张和剧烈疼痛刺激，体能过度消耗，宫缩乏力而使对照组剖宫产的产妇增多[1，2]。Zhang等[3]通过研究证实，尽管椎管内分娩镇痛的比例逐年增加，但剖宫产率、催产素及产程活跃期却并未因此而发生变化。我院采取分娩镇痛的观察组较对照组剖宫产率明显减少。
总之，脊麻－硬膜外联合镇痛加PCEA镇痛泵在我院实施以来效果可靠，既能加速产程进展，又能减少胎儿宫内窘迫及新生儿窒息的发生，还降低了剖宫产率，值得临床推广使用。
参考文献：
[1] 范永利，赵砚丽，高瑞珍，等.罗哌卡因复合芬太尼用于产妇自控硬膜外分娩镇痛的可行性[J].中华麻醉医学杂志，2001，21（11）：659.
[2] 楼红英，林 娜，潘永观,等.硬膜外阻滞用于分娩镇痛疗效分析[J].中国实用妇科与产科杂志，2002，18（11）：687.
[3] Zhang J，Yancey MK，klebanoff MA，et al. Doesepiduralanalgesia prolong labor and increase risk of cesarean delivery.a natural experi-ment[J].Am J Obstet Gynecol，2001，185（1）：128.
收稿日期：2008-03-12
