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（河南省尉氏县第一人民医院 河南尉氏452100）� � ［中图分类号］ R714.4［文献标识码］ B［文章编号］ 1672-4208(2008)21-0086-02
肩难产是分娩过程中不常见的一种并发症，由于其在胎头娩出后发生，用一般助产手法很难奏效，使接产人员措手不及、操作困难，如操作不当，可致母婴严重后果。因此，早期预测、识别和正确处理肩难产是非常重要的。我院1998年9月~2004年9月共发生15例，现将有关资料分析如下。�
1 临床资料�
1.1 一般资料 我院1998年9月~2004年9月头位阴道分娩总数11430例，发生肩难产15例，发生率0.13%。15例产妇中年龄最小17岁，最大35岁。孕次1~4次。其中初产妇5例，经产妇10例。过期分娩3例，早产1例。即往有巨大儿分娩史3例。孕周36~42周，孕周＜37周1例，孕37~40周2例，孕40~41周5例，孕41~42周4例，孕周＞42周3例。宫高35~42 cm，腹围110~125 cm。�
1.2 妊娠合并症 本组资料中孕妇体重60~80 kg，孕期体重增加≥14 kg的有8例，妊娠合并糖尿病1例，产前子痫1例。�
1.3 产前检查及产程情况 15例中门诊定期产前检查11例，4例从未在我院产前检查。入院后进行骨盆测量无异常。经B超查胎儿双顶颈9.0~10.7 cm，股骨长7.2~8.5 cm，未测肩周径及胸周径。产程中继发性宫缩乏力8例，其中第一产程延长3例，第二产程延长3例，持续性枕横位4例。15例中胎头吸引助产7例。会阴侧切5例。�
1.4 助产方法及母儿并发症 屈大腿＋压前肩法8例，新生儿臂丛神经损伤1例，产妇会阴Ⅱ度裂伤2例，产后出血2例；屈大腿＋旋转法4例，新生儿右臂丛神经损伤并发左肱骨骨折1例，产妇会阴Ⅱ度裂伤2例，其中1例伴产后出血；屈大腿＋牵后肩法3例，新生儿臂丛神经损伤1例，产妇会阴Ⅱ度、Ⅲ度裂伤各1例，均伴产后出血。3例发生臂丛神经损伤的患儿肩解脱时间均大于3 min，最长达5 min。�
2 讨论�
2.1 肩难产的发生率 凡胎头娩出后，胎儿前肩嵌顿在耻骨联合上，用常规助产方法不能娩出胎儿双肩称肩难产，其发生率低，胎儿体重≥4000 g时发生率为3%~12%，胎儿体重≥4500 g时，发生率为8.4%~22.6%[1]。肩难产在胎头娩出后突然发生，情况危机，处理不当或贻误时机，可造成母儿严重后果，如新生儿臂丛神经损伤，锁骨骨折，股骨骨折，甚至死亡；产妇产后出血，会阴裂伤，生殖道瘘等。胎儿体重与肩难产密切相关，巨大儿是肩难产的一个主要危险因素。当体重＜4000 g，肩难产的发生率为1%；当体重≥4000 g时，其发生率为3%~13%；而体重＞4500 g时，其发生率为14%~35%[2]。在临床工作中我们观察到，胎儿体重＜4000 g者发生肩难产的程度相对轻，多与宫缩乏力有关，用一般屈大腿法即可完成分娩；而胎儿体重≥4000 g者发生肩难产的程度往往较重，且胎儿越大其困难程度及母儿危害也越大。�
2.2 肩难产的预测 （1）孕前因素：孕妇年龄大、糖尿病患者、父母身材高大、前次肩难产或分娩巨大儿史、多次妊娠等均可子宫收缩乏力而导致肩难产。（2）产前因素：巨大儿，B超测定胎儿胸径大于双顶径1.3 cm、胸围大于头围48 cm，孕期体重增重过多，扁平骨盆，骨盆过度倾斜。（3）分娩因素：头盆不称，巨大儿合并产程图减速期延长或第二产程大于1 h是预测肩难产的危险信号，困难的阴道助产或宫口开全后胎头双顶径仍滞留在中骨盆平面上。凡遇有巨大儿伴产程阻滞者切忌冒险做困难的阴道助产。本资料中有5例为产程阻滞，行阴道助产而发生肩难产。胎儿越大发生肩难产的机率越高。�
2.3 肩难产的处理 发生肩难产后，缩短胎肩娩出时间是新生儿能否存活的关键，每一秒钟的延误对胎儿生命均构成威胁，所以产科医生应熟悉掌握肩难产的各种方法。肩难产处理概括为：早识别，切口大，屈大腿，压前肩或牵后肩。首先要做充分的会阴侧切，然后采用屈大腿法、压前肩法、旋肩法、牵后肩法等。临床工作中我们体会到，屈大腿法联合压前肩法或旋肩法或牵后肩法等较单一种方法有效，两种方法的结合可使胎儿双肩径符合母体骨盆的左（右）斜径。�
2.4 肩难产的预防 肩难产的处理方法应作为产科医师继续教育的内容，经常模拟练习，使达到熟练掌握。助产人员应早识别或警惕发生肩难产的各种因素。胎头娩出后，最好先让胎头自行复位，不应急于帮助旋转，更不能过度旋转或旋转至相反方向，否则易引起肩难产。如遇有风险因素的孕妇，应警惕出现试产中产程停滞或继发宫缩乏力，一旦出现，不可强行阴道助产，而应立即剖宫产。�
参 考 文 献�
[1]乐杰.妇产科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2004:131.�
[2]陶丽.肩难产[J].国外医学:妇幼保健分册,2002,13(5):214-215.�
（收稿日期：2008-09-01）
