肠梗阻手术是大手术吗 老年患者肠梗阻保守治疗临床分析

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  文章编号:1009-5519(2008)15-2316-01 中图分类号:R5 文献标识码:B      老年肠梗阻是临床急症。老年人由于器官老化,储备能力下降,免疫功能低下,各器官功能进入代偿期或失代偿期[1],消化道肿瘤、炎症、便秘及肠梗阻等发病率增加。现对临床收治的肠梗阻患者回顾分析如下。
  
  1 资料与方法
  
  1.1 一般资料:2002年1月~2005年6月收治老年患者不全肠梗阻36例,其中男20例,女16例,年龄60~92岁,平均76岁。其中6例伴有2种疾病,4例伴有3种疾病,主要为冠心病、高血压、脑血管疾病、慢性阻塞性肺疾病。
  1.2 诊断依据:36例患者均有不同程度腹胀、腹痛、恶心、呕吐,部分患者肛门停止排气、排便。查体:腹部压痛、肠鸣音亢进或消失(麻痹性肠梗阻,肠鸣音消失)。腹部立卧位X线片或CT示肠梗阻。
  1.3 治疗方法:禁食、胃肠减压,36例患者均经鼻插管胃肠减压,观察引流物量及性质。减压后自胃管注入石腊油及中药(以通里攻下为主,辅以理气开郁,活血化瘀,清热解毒。常用方剂:复方大承气汤;甘遂通结汤;肠粘连松解汤) 。全静脉营养支持,维持电解质酸碱平衡。所有患者静脉点滴抗生素,主要针对革兰阴性菌的药物(喹诺酮、头孢菌素),3例粪石梗阻患者予肥皂水灌肠,有8例呕吐咖啡样液体患者予奥美拉唑静脉点滴,3例麻痹性肠梗阻予新斯地明促进肠道蠕动。
  
  2 结果(见表1)
  
  肠梗阻完全缓解指征:无腹痛、腹胀,无恶心、呕吐,全身情况改善,通畅的排气、排便,肠型或包块消失,高调肠鸣音消失,腹部X线片或CT液平面消失。部分缓解:临床症状、体征部分减轻,消化道部分恢复通畅。
  
  
  3 讨论
  
  老年人肠梗阻多伴有慢性疾病,如高血压、冠心病、脑血管疾病、糖尿病等。部分患者器官已经失代偿,肠梗阻时易发生内环境紊乱,水电解质酸碱失衡。由于老年人中枢系统传递机制和周围神经内的冲动传导功能减退,对痛觉感应和应激反应迟钝,表现及症状、体征常不典型,机体反应性差,白细胞计数正常或轻度升高,器官功能减退,肠道耐受膨胀能力差,屏障功能弱,易绞窄、穿孔。故肠梗阻应尽快减轻肠道压力,促进再通,加强营养支持,稳定内环境。肠梗阻时肠道内容物淤滞,机械性冲洗作用减弱,同时肠管血运障碍,黏膜坏死脱落,肠壁通透性增加,致肠道机械屏障受损,免疫屏障受损,大量消化液(胃液、胆汁、容菌酶)不能进入肠道,化学杀菌作用减弱,使外来致病菌及潜在致病菌大量繁殖,尤其是厌氧菌大量繁殖,小肠内细菌可以达到结肠内细菌水平[2]。肠内积存大量坏死组织及分解产物。细菌毒素及组织胺、毒物可渗入腹腔,甚至经淋巴和门静脉而移位,引起腹膜炎、败血症,全身性感染和中毒。已知肠道内毒素、脂多糖,激发肿瘤坏死因子,心肌抑制因子和白细胞介素1。肿瘤坏死因子可激活多形核白细胞释放出蛋白酶和氧自由基,通过它们的血管活性作用和对细胞膜的损害,使多器官组织遭受破坏,最终出现多脏器功能衰竭[3]。故对老年人肠梗阻不论是小肠还是结肠梗阻,均常规静脉点滴抗生素。老年人伴发病多,手术风险很大,有报道肠梗阻的死亡率与年龄有一定关系,老年患者的死亡率明显高于年轻患者[4]。外科急诊手术,由于未经过术前肠道准备和内科治疗,常常做创伤较小的造瘘手术,缓解梗阻症状,不能根本解决问题。若勉强切除病变肠段,则吻合口瘘和死亡的风险明显增加。有些肠梗阻如麻痹性肠梗阻、粪石性肠梗阻、肠粘连、憩室所致肠梗阻内科保守治疗为首选。结肠、直肠肿瘤所致肠梗阻,病情较轻的不全性肠梗阻可先选内科保守治疗,缓解梗阻症状,争取充分的准备时间,为择期手术做好准备。如病情恶化,出现多脏器衰竭,有绞窄倾向者,应果断决定手术。
  
  参考文献:
  [1] 戴自英,陈灏珠.实用内科学[M].第十一版.北京:人民出版社,2002.220.
  [2] 黄志强.现代腹部外科学[M].北京:人民卫生出版社,1997. 115.
  [3] 石美鑫,张延龄,张元芳,等.实用外科学[M].第二版.北京:人民卫生出版社,1995.812.
  [4] 丁 雄,高根五,刘长安.成人急性肠梗阻1 049例病因分析[J].中国医学理论与实践,2002,11:1531.
  收稿日期:2008-06-23

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