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中图分类号：R699.5 文献标识码： A 文章编号： 1672-3783(2008)-3-0028-01 【关键词】膀胱肿瘤 尿路分流术
膀胱因病变需全切或不能用作贮尿器时，需作尿流改道。为提高患者术后生活质量，目前国内外学者多采用可控性尿流改道办法。我院2001年12月至2005年2月参考Lockhar的改良可控性回盲肠膀胱术方法［3］，行可控回结肠膀胱术20例，取得满意疗效。现报告如下:
1 手术方法
游离切断保留末段7～10cm，回肠之右半结肠，将游离的右半横结肠向下折并排于升结肠内侧，缝合紧靠之两侧结肠壁，沿结肠带剪开防腔，缝合切开之结肠带内边的肠壁两边，形成贮尿袋后壁。将双侧输尿管从腹膜后拉入腹腔，植入贮尿袋后壁，缝合贮尿袋前壁并造瘘，将引流管引出体外，形成类球形“代膀胱”。将回肠残段沿纵轴浆肌层折叠式间断缝合3~4排，缩窄回肠腔，紧包住12F导尿管。回肠残端造口于右中腹壁，并保证导尿管插入通畅。完成右半结肠、回盲部肠管囊袋式“膀胱”。
术后15~20天拔除贮尿袋造瘘引流管，经训练后，患者可定时经回肠腹壁造口插入导尿管排尿。术后近期用5%碳酸氢钠反复定时冲洗“膀胱”，以免肠粘液妨碍导尿。
2 临床资料
本组20例中男17例，女3例。16岁1例，50岁~9例，60岁~8例，70岁以上2例。因膀胱癌行全膀胱切除19例，脊膜膨出症术后尿失禁1例。输尿管种植40条，其中输尿管吻合口出现部分梗阻2条，经回肠造口扩张输尿管吻合口成功，“膀胱”造影未见输尿管反流。
术后“膀胱”内压波动在1.47―3.43kPa（15～35cmH20）。术后一个月膀胱最大容量300～1050m1，术后2年90%的“膀胱”容量达400m1以上，导尿间隔时间亦随“膀胱”容量的增大而延长。术后1年大部分患者可隔4―6小时导尿一次，未见高氯血症。术后3个月尿常规WBC（++）~（+++）2例。术后6个月尿常规WBC（+）者2例，回结肠膀胱腹壁流出道失控1例，“贮尿”容量180m1即外逸，须再手术缩窄流出道。术后1年随访14例，均能如常人淋浴，参加晨运跑步，恢复正常工作、学习者8例。尿常规WBC（+）者1例，并左输尿管上段结石，左肾积水，经皮肾穿刺网篮顺行套出结石。术后2年以上随访10例，尿常规正常，全部对可控性回结肠膀胱满意。
3 讨论
3.1 使用肠道作可控性膀胱，其可控性有效程度与贮尿袋内压及其形成可控性机制有关。贮尿袋内压改变又往往与原来的肠壁蠕动性及其相容性有密切关系。本术式将游离的横结肠倒折于升结肠内侧，再剖开肠腔，改组缝合造成贮尿袋，使囊袋各壁的肠瓣沿不同方向蠕动，互相抵销蠕动波，减少了贮尿袋在充盈时的内压急升，使“膀胱”可控性得到保障。
3.2 本术式的机理与可控性回盲肠膀胱术相同，即除回盲瓣有协助抗阻尿流之外，还得依靠纵行折叠缝合回肠～贮尿袋流出道，使流出道缩窄成细管，并固定贴附于腹壁下。当贮尿袋胀满尿液时，流出道小管相对地突入于贮尿袋中，尿液压既作用于囊袋四壁，也作用于突入袋内的流出道小管周围，使尿液不易经流出道小管溢出。手术探查见流出道纵行折叠缝合线大部分消失，管壁松弛，先后两次重新缩窄流出道，术后均恢复可控性，贮尿袋容量达300ml。说明在贮尿袋内压（顺应性）没变、回盲瓣抗阻能力没变的情况下，贮屎袋流出道缩窄是获得可控机制的重要条件。我们认为只要将流出道回肠段纵行折叠缝合浆肌层2～4排，使流出道回肠管形成一僵直的、仅可通过12F导尿管的细管，即可获得良好的可控性功能。
3.3 目前国内外学者有使用多种办法改组肠管形成贮尿袋，如可控性回盲肠膀胱术是剖开升结肠上段前壁，将上段后壁倒折缝合至结肠下段前壁，形成圆柱状囊袋；或剖开升结肠前壁，再截一段回肠剖开成一肠瓣，与升结肠瓣对边缝合成一圆柱状囊袋等。从随访结果看，只要患者术后能逐步有意识地延长每次排尿的间隔时间，回结肠膀胱容量可以随术后时间的迁移而扩大。
3.4可控性肠道“膀胱”腹壁造口术后须患者经常自行插导尿管排尿，易招致逆行尿路感染。本组术后随访有2例尿常规WBC（++）～（+++），幸好结肠膀胱粘膜抗感染能力较强，未出现尿路感染症状，经消炎治疗和加强导尿无菌措施，尿WBC很快消失。目前我们多嘱患者先用“灭菌王”喷雾剂消毒手部，再用手持导尿管插入导尿，效果较好。另外，术后用5%碳酸氢钠溶液冲洗囊袋及口服菸酸胺有助减少粘液。随术后时日的迁移，贮尿袋分泌粘液会逐渐减少。
参考文献
［1］ Jackson E.Fowler,Jr..Continent urinary reservoirs and bladde.substitutes in the adult.Monoqraphs in Urologr,2000,8:53.
［2］ James E.Montie,Newer methods of urinary diversion.Urology Grand Rounds,1997,3:2.
［3］ Jorge L.Lockhart:New reservoir uses only largebowel segment for diversion.Urology Times,1987,9:10.
