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[中图分类号]R255.4 [文献标识码]A [文章编号]1006-1959(2009)12-0133-02 奚九一(1923年-)男,汉,江苏无锡人, 中西医结合脉管病专家。上海中医药大学博士生导师,国家中医药管理局全国中医脉管病医疗中心主任。奚九一教授从事中医、中西医结合研究疑难病症近50年。以其个人姓氏命名的“奚氏糖尿病足筋疽”课题通过卫生部组织的专家组审查,获得1999 年度卫生部科技进步三等奖。研究证明传统意义上的 “糖尿病足”病患中有超过85%诊断为肌腱变性坏死即新病种“奚氏糖尿病足筋疽”,只有不到15%的“糖尿病足”病机属于通常意义下的“血供不足”“糖尿病足”。奚九一教授1984年首次提出“奚氏糖尿病足筋疽”新病种,并在长期临床研究中, 并且创立了“因邪致瘀、祛邪为先、分病辨邪、分期辨证”的学术思想和中医理论。因为新病种的发现,发病机理上的创新,治疗思想和独到的以中药内服为主配合中西药清创,再经多年研制,筛选内服及外用制剂77种,其临床总有效率达到95%以上,对疑难脉管病坏疽二级以上的重症,其截肢率平均降至2%～4%左右,达到国内领先水平;“奚氏糖尿病足”课题系列研究已达国际领先水平。“奚氏糖尿病足筋疽” 糸统的医治经验巳经成为中医治疗糖尿病足的知识。
1 糖尿病足坏疽的病因病机
我国糖尿病患病者保守估计约为4000万人,全世界约有2亿人左右。其中糖尿病足坏疽发病率为0.9%～1.7%,老年患者更高达2.8%～14.5%,为非糖尿病性足坏疽的15倍。因此,可以推算出我国糖尿病足患者达数百万人。1995年起世界卫生组织(WHO)糖尿病报告书将糖尿病足与糖尿病心脑血管疾病、肾病、眼病共同列为“糖尿病四大并发症”。糖尿病足坏疽很难治愈,多年来对较严重的坏疽常采取高位截肢术。截肢后死亡率也很高。因此,如何降低截肢率、死亡率、复发率仍是糖尿病足治疗的关键。
糖尿病足坏疽主要有两大病理类型:血管闭塞缺血性病变-局部苍白、紫绀、凉感、疼痛剧烈,坏疽多为干性坏死。约占糖尿病足坏疽13%-20%左右。另外约占85%以上的属非缺血性的肌腱变性坏死导致的坏疽称为奚氏糖尿病足筋疽。奚氏糖尿病足筋疽临床主要特点是,病变足部可见潮红、温暖、高度肿胀、伴恶臭气味,有肌腱变性水肿、液化、穿透性坏死、感染,坏死呈湿性,脂水多而臭秽;全身有“三高”(高血糖、白细胞增高、血沉加快)与“三低”(白蛋白低、血红蛋白低、红细胞数低)等现象。研究发现,在糖尿病足患者中非缺血性肌腱变性坏死症发生率最高,其截肢率最高、危害最大。“奚氏糖尿病足筋疽”这一新的病理类型和命名。对指导治疗的针对性较强。加以针对性地清除腐败肌腱并服用中药辨证治疗,疗效显著,降低截肢率、死亡率、复发率取得良好效果。
2 奚氏“因邪致瘀”的发病观点
周围血管病是指原发性和继发性四肢血管的损害,以循环障碍为主的一组疾病。中西医理论都认为“无因不成瘀”。从中医理论而论,认为:①“病由因异”,各种不同致病因素可引起不同的血管疾病;②“瘀随证变”,血瘀的个性,即可由病因不同而有差异,又可随病情演变而出现“新瘀与旧瘀”之间的相互消长。因此,病因与血瘀,在周围血管病的发病概念上,具有“因”与“果”的关系。中医对“病”与“证”的认识,有因病、因人、因时而异的动态发展观念,所以因瘀治瘀、执活血化瘀大法通治一切周围血管病,虽有一定疗效,但不完全符合中医传统的“辨证求因”与“审因论治”的整体观,也难以反映致病因素与病理表现之间的内在联系。糖尿病性坏疽是一种慢性进行性波及大、中、小、微血管病变的临床表现,大多认为是由于肢端缺血、神经病变、感染、代谢紊乱及多种诱发因素所致。其局部症状多为湿性坏疽,范围较大,发展迅速,并有全身症状。奚氏认为:周围血管病的发病理论是以“邪”为致瘀之主因,由邪(各种致病因子、炎变反应等)致瘀(血管痉挛、新血栓形成、旧血栓机化)损伤(缺血或郁血症)。其病因为久消气阴两虚、筋经失养;高血糖性甘甜,内湿滋生,湿浊痹阻筋经,郁久化热则筋腐成疽。若腐筋不去,毒邪上延,则易于内陷营血,导致“脏衰”恶候,危及生命;因此邪盛则生新瘀,导致病情急性或亚急性进展,邪去新瘀渐转为旧瘀则病缓。又由于邪正相争的盛衰,血瘀的新或旧也随之消长。“邪→瘀→虚”三者主次比例的动态变化,必然引起临床缺血或郁血征象或急或缓的更替。所以认为:“邪是标、瘀是变、损是果,虚是本”。此病属热证、阳证,以气阴不足为本,湿热筋腐为标。
3 奚氏“分病辨邪、分期辨证”的病证
奚氏认为:周围血管病临床诊治,首先必须识病,以现代解剖学、组织学、生理学、病理学等为基础,以客观的实验检测和物化检查为依据,对于疾病本质具体、精细、深入而全面的认识。所以,只有辨清病种,才能掌握疾病发生、发展与转归的规律,进而确定治疗方案。
4 奚氏糖尿病足筋疽中医治疗要点
“奚氏糖尿病足筋疽”肌腱变性坏死新病症,根据主要病变部位和发病机制奚氏糖尿病足(XDF)分为五种类型:①皮肤病变类型,表征为:水疱症;湿糜症;鳞痂症;皲裂症;橘皮肿症;浅溃疡症;疣性溃疡症;②筋疽、肌腱筋膜病变类型,表征为:巨趾、巨跖症;窦道溃疡(单、多个)症;③血管病变类型,表征为:趾端瘀纹紫绀症;干黑坏死症;④神经病变类型,表征为:麻痛症;红斑肢痛症;⑤趾跖骨病变类型,表征为趾跖骨萎缩症;骨髓炎各种血管病在急性发作阶段,可表现出极为复杂的症候群,“奚氏糖尿病足筋疽”由于发病机理完全不同于缺血性和神经性病变,因此其治疗方面也炯异于传统的疗法。
5 奚氏糖尿病足筋疽坏死分级分度
5.1 坏死范围分级,轻:趾跖关节部(1～2级)中:前跖部(3级)重:跖踝跟腓部(4～5级)。
5.2 坏死期:分深浅程度与内服外治法,Ⅰ度:皮肤浅表性水疱,湿性浅糜感染内服:清糖宁冲剂1包/次2次/日。外治:①马齿苋汤浸洗(湿敷);②701/703粉外敷/日。Ⅱ度:真皮层浅溃疡坏死、伴周围炎肿内服:清糖宁冲剂2～3包/次三黄消炎冲剂2包/日。外治:①茵陈汤/白头翁汤洗②疮面:外敷虎掌散+疮疡膏/日周围炎肿:703白药调涂/2次/日。Ⅲ度:皮下深部坏死,筋腐成窦道内服:清糖宁冲剂3包/日透骨消/三黄消炎冲剂2包/日。外治:①茵陈汤/白头翁汤洗;②“蚕食”清创,清除坏死组织(不出血为原则);③追毒散+捞底膏2次/日。
5.3 愈合期:坏死炎肿消退,肉芽上皮生长,恢复预防复发内服:①糖脉灵冲剂2包/日;②伴周围神经麻痛:+杜仲活络冲剂2包/日;③伴关节肌肉酸痛:+筋骨宁冲剂2包/日。外洗:患足慢性湿气、鳞屑、皲裂者海桐皮汤浸洗/日。
6 临床分期划分为急和缓两个阶段
急则以“祛邪为先”,周围血管病均系“因邪致瘀”,由于“邪”的致病才发生了体内邪正的对立斗争,形成了人体的损伤、功能失调等病理变化。遵照前人“客邪贵乎早逐”、“邪不去则病不愈”以及“邪去则正安”的医学理论,奚氏提出周围血管病的治疗必须“祛邪为先”,同时强调:祛邪务早、务快、务尽。祛邪越早,人体正气受到的损伤越轻,越有利于病邪的祛除和病后的康复。
缓则“活血生新、扶正善后”按照“必先五胜,疏其血气,令其调达,而致和平”的中医理论指导,治疗周围血管病的原则是:治因与治瘀须有缓急之分。急则治标――祛邪为先;缓则治本――活血生新、扶正善后。祛邪,须因病而异;化瘀,须因时而用;扶正,须因人而施。①急性发作期:局部漫肿灼热,肌腱肿胀、腐败溃破秽臭,筋腐不去,多伴有不同程度的血糖升高、白细胞升高、血沉升高的“三高征”与白蛋白降低、红细胞降低、血红蛋白降低的“三低征”。舌嫩苔黄腻、脉滑数。证属:筋疽湿毒壅盛证;治则:清解湿毒、除消通脉;药选:黄连、苦参、茵陈、山栀、七叶一枝花、菝葜、大黄等;局部外治:及早清疮,蚕食法分次清除腐腱为主;窦道残腐,可外插提毒升丹药线,捞底膏外敷。要勤更换,使引流畅通。特别注意局部感染特点,宜选用抗真菌及厌氧菌等的中西药洗剂或外敷,如陈兰花洗剂或0.5%甲硝唑液等。②好转恢复期:局部坏死肌腱脱净,肉芽上皮生长或植皮愈合,舌质嫩,苔转薄,脉细数或弦;证属:筋损渐复证;治则:益气滋阴、除消养筋法巩固;药选:黄芪、首乌、菝葜、黄精、玉米须、白术等;奚氏强调本病应长期随访,以中药除消养筋法为主,加适量搜风通络药,如全蝎、僵蚕等以活血生新、扶正康复。
7 内外同治
外治法是运用药物和手术或配合一定的设备器械等,直接作用于病人体表某部或病变部位以达到防治目的的一种治疗方法。奚氏明确指出:外治法在周围血管病中占有非常重要的地位,它不但可配合内治以提高疗效,而且轻浅之症有时可以专用外治收功;周围血管病运用外治能有效地减轻肿胀、缓解疼痛,且能加强侧支循环建立,改善微循环,消除临床症状。外治法的运用同内治法一样,需进行辨证施治,根据疾病不同的发展过程,选用不同的治疗方法;针对不同的症候,采用不同的处方。
8 注重心理调护
中医认为情志不畅,则气机逆乱。周围血管病患者因病程缠绵,行动不便,不仅饱尝躯体病痛的折磨,而且也承受不同程度的经济负担和
精神压力。因此,奚氏对心理调护极为注重,平时要求我们做到以下几点:①对患者有同情心。对他们的疾病和存在的诸多困难表示理解和同情,在治疗的同时要使其感到温暖。②尊重他们的人格。对患者讲话,语言文明,态度和气,倾听他们的意见,医护操作动作轻柔,使其感到人格与尊严、生命与健康受到了尊重和重视。③帮助患者建立自信心。病魔缠身使患者烦躁易怒、悲观失望,甚至轻生。因此在关心、帮助的同时应注意做好思想工作,使患者能正确对待人生。使他们了解周围血管病的防治常识,让他们建立战胜疾病的勇气和信心,以精心的治疗、热情的服务和真诚的相助抚慰患者受伤的心灵,做他们可信赖的朋友。
