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[摘要]目的:探讨外伤性延迟性脾破裂的临床特点、诊断和治疗方法。方法:结合国内外资料及本组18例病例进行回顾分析。结果:明确诊断17例,误诊为异位妊娠者1例,其中17例得以及时救治,1例死亡。结论:延迟性脾破裂如能尽早明确诊断,及时救治均能得到良好的预后,而详细询问病史,进行腹腔穿刺,B超,CT检查是避免误诊、漏诊的重要方法。治疗以手术为主,可根据病情、脾破裂的程度以及是否有合并伤等情况选择脾切除或保脾手术。
[关键词]延迟性;脾破裂;诊断;治疗
[中图分类号]R657.6+2
[文献标识码]A
[文章编号]1006-1959(2009)11-0255-02
1 临床资料
1.1 一般资料:本组18例患者,男性12例,女性6例,年龄25～53岁。致伤原因:5例患者被人击打致伤,10例交通事故,3例高处坠落。
1.2 临床表现:本组病例外伤后6～22d内突发左上腹部疼痛,随后发展为持续的全腹疼痛,腹痛程度轻重不一。腹痛发作前均有明确的活动、腹压增加等诱因。来院时轻中度休克者12例,重度休克者1例。
1.3 诊断:18例患者均做腹腔穿刺,抽出不凝血11例(阳性率61.1%);B超检查者13例,11例发现有脾破裂征象,阳性率84.6%;CT检查9例,9例均发现有脾破裂征象,阳性率100%。术前明确诊断延迟性脾破裂者17例,误诊为异位妊娠者1例。
1.4 损伤分级:参照2000年中华外科学会脾外科学组提出的国内统一脾损伤程度分级标准[1],本组病例I级2例,Ⅱ级5例,Ⅲ级4例,Ⅳ级7例。
1.5 治疗及结果:17例明确诊断者予补液、输血等抗休克救治,其中15例行手术治疗,8例行全脾切除术,2例行脾修补术,5例行脾大部切除术,术后均恢复良好;1例患者拟行非手术保脾治疗,输血补液扩容6h后仍有继续失血表现,行手术脾切除,术后恢复良好;1例患者来院时已重度休克,出现心跳呼吸停止,予心肺复苏,补液扩容,未手术即死亡。误诊为异位妊娠者,探查盆腔:子宫大小正常,双侧附件区及子宫前后壁均未发现异常,继续探查上腹部见血块较多,考虑腹腔脏器损伤,台上请普外科会诊:发现脾破裂,活动性出血,遂行脾切除术。术后追问病史,一周前被人击伤左下胸部。患者术后第10天痊愈出院。
2 讨论
2.1 定义:延迟性脾破裂的概念早在1931年由Mclndoe首先提出,定义为:受伤后经过48h隐匿期后临床表现腹腔大出血症状的脾破裂。而Kluger等则认为真正的延迟性脾破裂的临床标准为腹部钝性外伤后(15分,非手术治疗成功的可能性则降低。②排除必须手术治疗的腹腔内其他脏器损伤。③脾损伤程度为I或Ⅱ级,腹腔内少量至中等量积液。④年龄55岁以下。
传统的手术方法为脾切除,但在20世纪70年代,国内外均发现,脾切除后可引发严重的凶险性感染(脾切除术后凶险性感染OPSI),1952年King和Shumacke[5]首次报道5例儿童因先天性溶血性贫血行脾切除治疗的病例,术后2年内突发OPSI,其中3例死亡。1973[6]Singer复习了2795例不同原因导致脾切除术患者,OPSI的发病率和病死率分别为4.25%和2.52%。他指出因脾损伤行脾切除术后发生OPSI的危险性比正常人高50倍。2006年夏穗生[7]提出国内OPSI成人发生率为1%～5%,儿童为10%,死亡率高达50%～70%。自20世纪80年代起,我国兴起各种保脾手术。目前可供选择的保脾手术方法有:①脾粘合术或修补术:适用于脾包膜破裂而脾实质无损伤或脾实质I级损伤者,对于裂口小、粘合凝固止血无效,且无血流动力学改变的脾外伤者可行单纯缝合修补术。裂口较大或较深时,需在创口内填塞带凝血酶的明胶海绵等止血材料后再行脾修补术,或者先行脾动脉结扎术后再行脾修补术;②脾脏部分切除术:对于脾一端的Ⅱ或III级破裂,无法进行修补可能时,为保留脾功能,应行脾上部或脾下部规则或不规则切除,但必须保留1/3以上脾组织[7]。方法是紧靠脾门区,先结扎切断损伤侧脾段的血管支,脾脏出现缺血分界线,在健侧切开包膜,阻断脾动脉后,用刀柄作楔形分离脾实质,所遇血管钳夹离断,用小圆针细丝线缝扎之,脾断面用明胶海绵或止血纱布加凝血酶压迫止血,再用大圆针粗丝线作交锁“u”形缝合,然后带蒂大网膜覆盖。本组5例患者脾部分切除成功,术后血IgM无明显改变,而本组脾全切除者血IgM均有不同程度的下降。③自体脾组织腹膜后移植术对于不能保留全脾、脾粉碎、脾门撕裂伤、脾门血块及脾修补失败的单纯性脾损伤者。合并腹内实质脏器和空腔脏器伤污染较轻者,III级、Ⅳ级非病理脾破裂,均可施行自体脾移植而使脾功能得到补偿[8]。近年来还有学者报道脾动脉介入治疗和腹腔镜脾手术,但都是在一定的适应证下进行,如脾动脉介入治疗,主要适用于脾门、脾蒂血管撕裂伤,合并或怀疑胃、肠、胰有穿孔,伴有重度休克,经抗休克治疗不能迅速好转者。笔者认为在脾外伤治疗中,坚决反对一律全脾切除和过分强调保脾的极端做法。要根据医院的硬件设施,医师的经验和能力,有选择地实施。全脾切除术简单、安全,但易导致OPSI等并发症,故适用于脾损伤较严重,一般情况差须尽快结束手术及术者对保脾术操作欠熟练、缺乏经验等情况下。除此以外,可以根据病情尽量选择保脾术式,但无论采取何种方法,其目的是控制出血,挽救生命,必须坚持抢救生命第一,保留脾脏第二的原则。
