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摘要：半夏泻心汤是治疗寒热夹杂痞证的代表方剂，临床上广泛用于消化系统疾病。分析了痞证的两例典型病案，体会到活用经方应正确地认识方证，而活用经方的关键在于重方义而不拘泥具体方药。
关键词：半夏泻心汤；痞证；中医药疗法；活用经方
中图分类号：R222.19 文献标识码：A 章编号：1673-2197(2009)05-0058-01
半夏泻心汤出自医圣张仲景所撰《伤寒论》，是治疗“心下痞”的代表方剂，用于治疗脾胃不足、寒热错杂、中焦气机不利、升降失常的寒热夹杂痞证。又见于《金匮要略》，“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之”。后则条文是对前者的具体补充，二者有着相同的病机，即脾胃阳气虚弱，寒热互结，阻滞中焦，升降失调。半夏泻心汤由半夏、干姜、黄连、黄芩、人参、大枣、甘草七味中药组成，方中干姜、半夏辛温散寒；黄连、黄芩泻热消痞；人参、大枣、甘草益气和中，诸药配伍，共奏辛开苦降、调和脾胃阴阳之功，祛邪而不伤正，是临床上消化系统疾病的常用方剂。笔者跟随导师金国梁教授门诊抄方年余，屡见慢性胃炎宿疾患者投此方而获良效，现摘录两则典型病例以飨读者。
1 病例一
丁某某，男，41岁。2008年4月3日初诊。患者反复胃脘不适年余，时伴隐痛，多方求诊，未能获全效。3个月前曾行胃镜检查示：慢性浅表性胃炎，Ⅰ级返流性食管炎。现症：胃脘隐痛、胀滞不舒，伴食欲下降、口干，时嗳气，二便可，舌红苔薄略黄，脉弦细。诊为痞证，证属胃热脾寒，寒热错杂，气机痞塞。治宜寒温并用，清胃健脾，理气止痛，降逆消痞，拟半夏泻心汤加减：半夏9g，川朴9g，太子参20g，黄芩9g，川连4g，蒲公英30g，干姜6g，佛手9g，炒枳壳15g，沉香曲15g，白术15g，北沙参30g，乌药9g，延胡15g，白芍30g，炙甘草9g。水煎服，日1剂，连服7剂。1周后复诊，胃胀明显减轻，食欲渐复，无胃痛，惟暖气时发如故，遂去白芍、延胡，加砂仁、白蔻仁各7g，再服7剂，诸症告愈。
按：该患者虽然有胃脘隐痛的表现，但是仍以胀滞不舒为甚，故不诊为胃痛。初诊，针对本例痛证，于主方中加用芍药甘草汤，盖因白芍性酸，甘草性甘，二者酸甘合化能养血敛阴，缓急止痛。加用乌药、延胡以加强理气止痛。二诊，痛证既去，遂去芍甘汤，加用叩仁、砂仁以开胃醒脾，使脾气升而胃气降。最终达到胃脘得舒、嗳气得除的治疗目的。
2 病例二
吴某某，女，50岁。2008年9月6日初诊。患者反复胃脘胀滞不适数年，因症状较轻，且多能自行缓解，未引起重视。1周前上症再发，进食后明显，伴口苦、泛酸、善太息，口干欲饮、纳差、疲乏，舌红苔根略黄腻，脉濡。镜下胃组织病理活检示：轻度萎缩性胃炎伴轻度肠化生。诊为痞证，证属脾胃亏虚、肝气犯胃、寒热错杂。治宜疏肝理气、健胃消痞，拟半夏泻心汤加减：太子参20g，半夏9g，黄芩9g，川连4g，蒲公英30g，吴茱萸9g，佛手9g，炒枳壳15g，川朴9g，桑螵蛸20g，沉香曲15g，焦六曲15g，莱菔子20g，川石斛12g，炮山甲9g，炙甘草9g。水煎服，日1剂，连服7剂。1周后复诊，诸症明显缓解，仅食后略感胃胀，余无明显不适。守方再投7剂。1个月后电话随访，无诉不适。
按：该患者反复胃脘涨滞多年，按之柔软无疼痛，符合《伤寒论》云“心下痞”、“按之自濡”，病机关键为久病伤及脾胃，加之肝气横逆犯胃，虚实夹杂，寒热错杂，阻滞中焦。故投以半夏泻心汤加减，方中加用佛手、炒枳壳、川朴、桑螵蛸等疏肝理气制酸，焦六曲、莱菔子等健胃消食，并投以石斛益胃阴，防香燥伤胃。炮山甲功擅消肿散结、散瘀通络，现代药理研究表明有逆转肠化生的作用。
3 体会
《伤寒论》是中国第一部临床医学专著，其所记载的许多方剂至今仍有很高的临床实用价值，如若辨证得当，施之于临床，每能获良效。活用经方的研究一直都是中医临床研究的重点、热点。
3.1 活用经方的前提――正确认识方证
《伤寒论》的辨证体系是以六经辨证为纲，以汤方证为目。汤方辨证以某一有效方剂对应一典型证侯，通过分析临床证侯，探索其病机及治疗法则，如桂枝汤证、小柴胡汤证等。半夏泻心汤证对应的典型证侯为心下痞，兼呕，兼利。临床应用不必诸证悉俱，关键黾要抓其病机，即寒热错杂，虚实夹杂，中焦气机阻滞，升降失常；胃气上逆则见呕，脾气下陷则见利。治宜辛开苦降，升清而降浊，寒温并用，调阴而和阳。
3.2 活用经方的关键――重方义面不拘泥具体方药
活用经方的思路有主证对应法，即“有是证便有是方”；病机求同法，体现异病同治的原则；治法类从法，如肿瘤治法中的清热解毒法，可用白虎汤；以及药理演绎法，从现代药理学的角度拆方分析。上述诸法体现在选用经方上。而当经方确定后，该如何运用?是不更动一味照原方使用(曹颖甫《经方实验录》所力倡)，还是根据方义加减使用呢?笔者认为因时代的变迁，地域的变化，照搬照抄经方缺少变通，应重方义而不拘泥具体方药。如用于“心下悸，欲得按者”的桂枝甘草汤，桂枝辛温，甘草甘平，二者合用辛甘合化，阳气乃生，使心阳得复，悸动自安。原方仅两昧中药，恐药力有所不及，若加用薤白、附子等辛温通阳类药物，可与桂枝起相辅相成的效用。同理加用黄芪、党参等可增强甘草益心气之功。简言之，就是经方中的一药，代表的是同性质的一类药物。
责任编辑 曾楚华
