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[中图分类号]R452 [文献标识码]B [文章编号]1672－4208(2010)10－0037－04 外周静脉留置针(PIV)，是由先进的生物性材料制作，作为头皮针的换代产品，于1962年问世，到目前为止已生产出第四代静脉留置针――安全型留置针，后在欧美国家普遍使用。20世纪90年代，开始在我国临床应用。它由先进的生物性材料制成，可留置在血管内，具有操作简单、套管柔软、减少静脉损伤、留置时间长、液体流量大的优点，从而减少穿刺次数，减轻病人痛苦，减少护士工作量，大大推动了静脉输液治疗的发展。静脉留置针在儿科临床的应用。是患儿外周静脉输液，接受药物治疗和急救的最方便、快捷、有效的途径。近年来，随着这项新技术在新生儿科临床的开展应用，减轻了护士工作量，同时也方便了临床用药，为严格用药时间提供了有利条件，也减少了重复穿刺带给患儿的痛苦。减少了因穿刺失败带来的护患纠纷，提高了医疗护理质量。其中关于HV留置时间的问题一直存在争议。目前国内尚无统一标准，CDC规定留置时间不超过96h，《护理学基础》(人民卫生出版社，第4版)提出一般可留置3～5d，最好不超5d。有研究认为留置15d左右最佳，国内报道最长留置时间可达27d。我院通过对150例患儿浅静脉留置针留置时间与敷贴下皮肤及导管细菌定植关系的研究，探讨浅静脉留置针在新生儿的最佳留置时间，为临床护理工作提供依据。现报道如下。
1 资料与方法
1.1临床资料
1.1.1一般资料 2009年3月～2009年9月，在新生儿科住院新生儿150例，男107例，女43例，年龄0.5h～28d，平均11.4d，出生体重1.1～4.2kg，平均3.1kg。其中早产儿51例，新生儿重度窒息及缺氧缺血性脑病31例，新生儿肺炎27例，新生儿病理性黄疸24例，新生儿颅内出血11例，新生儿脐炎、败血症6例；平均年龄10.85d。均无菌血症史，无碘伏过敏史，无肝素过敏史，无糖尿病史。透明敷贴固定严密，留置过程中不更换敷贴，消毒后皮肤样本细菌培养均为阴性。根据留置时间将病人分为五组：A组24h≤t＜72h，B组72h≤t＜96h。C组96h≤t＜120h，D组120h≤t＜144h。E组144h≤t≤168h，每组随机选取30例。各组在年龄、性别、病情轻重程度等方面有可比性(P＞0.05)。
1.1.2操作者 要求接受过PIV正规操作培训的护士，操作前严格洗手、戴口罩、工作服清洁，操作时严格遵守无菌原则，消毒面积6cm×6cm，待干后穿刺，统一采用5U／ml肝素盐水3ml正压封针。
1.1.3试验材料 静脉留置针采用美国BD公司生产的In2temAⅡ型，型号为22G。美国3M公司生产的6cm×7cm一次性透明敷贴。
1.2方法
1.2.1穿刺方法 (1)穿刺部位常规消毒(碘酒、酒精)，范围＞6cm×6cm。(2)使用前松动外套管(转动针芯，以便送套管和拔针芯时顺利进行)。(3)留置针进针的角度以15°～30°角为宜；进针的速度宜慢。应直接刺人血管。(4)进针后注意观看回血腔，见有回血时降低穿刺角度，将留置针继续沿血管前行1～2mm，右手固定针芯将针尾稍抬起，此时是送管的最佳时机，切忌见回血后立即送管。左手拇指与食指持外套管柄将套管缓慢送入静脉。(5)套管送人血管后。松开止血带，退出针芯，放开调节器，观察液体滴注良好。针头部位不肿，用一次性透明敷贴固定，调好滴数。
1.2.2封管方法 浓度为生理盐水250ml加肝素12500IU，取3ml封管液，消毒肝素帽，将注射器针头刺入肝素帽内3～5mm。缓慢推注封管，边推注封管液。边退针，快推注完后再拔针，使血管内压力和留置针内压力趋于平衡，使封管液充满留置针内，可防止回血现象发生，起到抗凝作用，避免了堵管发生。
1.2.3留取导管方法留置针拔管时用无菌剪将导管前端剪取(1.00±0.15)cm，置于无菌培养液试管内送化验室作细菌培养，判断是否发生细菌性静脉炎。
1.2.4皮肤检测方法 在拔针时对每位病人穿刺点周围皮肤取样本，将针眼处局部2cm2内皮肤用湿润的无菌拭子采集标本，放入无菌试管内，送细菌室培养、鉴定。
1.3观察指标 每天对穿刺部位进行触诊，观察敷贴固定情况，对穿刺时间、留置时间、拔管时间、细菌培养结果及留置期间局部情况进行动态观察并记录。观察留置针留置期间留置针局部有无红肿、硬结及输液是否通畅；拔管时观察局部有无红、肿、渗漏或静脉炎的表现；拔除导管时，记录穿刺部位情况：肿胀率、红润率、触痛发生率以及有无脓性分泌物。
1.4导管拔除指征 穿刺部位红、肿、渗漏或静脉炎或根据输液量决定。拔除导管由医生和护士共同操作。
1.4.1拔管判断标准 (1)导管细菌定植：经培养有菌生长，穿刺部位无红、肿、热、痛感染症状，无分泌物。(2)局部感染：经培养有菌生长，穿刺部位有红、肿、热、痛感染症状，且无其他原因解释，或局部有分泌物，分泌物细菌培养与导管细菌培养一致。
1.4.2静脉炎判断标准 (1)局部疼痛。0级：无痛。Ⅰ级：隐痛。Ⅱ级：轻微触痛。Ⅲ级：明显疼痛。(2)局部红肿。0级：无。Ⅰ级：穿刺点周围红肿。Ⅱ级：穿刺静脉局部红肿。Ⅲ级：整条静脉红肿。(3)局部硬结。0级：无。Ⅰ级：穿刺点周围变硬。Ⅱ级：穿刺静脉局部变硬。Ⅲ级：整条静脉条索状改变。液体外渗：“+”为局部明显肿胀“－”为无局部肿胀。导管堵塞“+”为堵塞，“－”为通畅。
1.5统计学方法 方差分析、x2检验。
2 结果
2.1敷贴下皮肤样本细菌培养菌群分布及阳性率比较150例病人拔针时敷贴下皮肤样本培养，可见凝固酶阴性葡萄球菌(CN-S)17例(A、B、C组各1例，D组6例，E组8例)，不动杆菌2例(D、E组各1例)。革兰阴性球菌4例(C、D组各1例，E组2例)。五组病人皮肤细菌阳性23例(A、B组各1例，约占3.3％；C组2例，约占6.7％；D组8例，约占26.7％；E组11例，约占36.7％)，阳性率比较x2＝21.8761。P＜0.01，说明留置时间不同，敷贴下皮肤细菌生长有显著性差异，留置时间越长，敷贴下皮肤细菌生长阳性率越高。
2.2各组病人拔除导管作细菌培养菌群分布及阳性率比较A、B、C组均无细菌生长。D组有5例(约占16.7％)培养出细菌，E组有10例(约占33.3％)培养出细菌，均为CN-S，未见真菌孢子。可以看出D、E两组导管细菌培养阳性率比较，x2=29.6296，P＜0.01，差异有统计学意义，说明留置时间不同，导管细菌培养阳性率差异有统计学意义， 留置时间越长，阳性率越高。
2.3浅静脉留置针不同时间并发症的比较 见表1。
表1可以看出，留置时间不同，穿刺部位静脉炎发生率、周围皮肤红润率、触痛的发生率、肿胀的发生率差异有统计学意义，留置时间越长，发生率高各组病人穿刺部位在全部留置时间内均无脓性分泌物。
3 讨论
由于新生儿患者病情危重或术后烦躁，血管通透性增高，在应用普通头皮针过程中，针头容易刺破血管，需要反复多次穿刺，有的患者一次输液需要重复5～6次，甚至10余次。静脉留置针(套管针)作为当今最主要的输液工具，可保持静脉的通畅，完成持续或间断给药。由于其外套管的柔韧、无害及低刺激性，降低了刺破静脉的危险，加上有针翼，在固定时提供了较持久的稳固平面。这样即使患儿头部摆动也不至于使套管刺破血管。有效避免了患儿体位的改变对静脉通道的影响。允许患者适当活动，使患儿在输液过程中感觉舒适，延长了留置时间。但如果套管针留置时间过长，可引发局部静脉炎。因此，只要我们严格执行护理操作常规，做好周密的预防措施，既可保证患儿的安全。严格控制并发症的发生，又可保证留置针留置时间，最大限度的发挥留置针持续留置的优点。使接受静脉输液治疗的患儿在输液治疗与花费上得到最大的保障，真正体现“以患者为中心”的护理主题。目前，静脉留置时间在我国尚无统一标准。护士往往根据经验决定留置时间。美国输液护理学会将套管针留置时间规定为3d。笔者通过150例留置针在血管内留置时间的临床观察分析。得出结论：根据严格的静脉炎判定标准，150例套管针留置患者中。随着留置时间延长，套管针留置5d内静脉炎的发生率为0，留置3d与5d并发症的发生率无明显差异，只要注重护理。避免发生堵塞和渗漏。留置5d是完全可行的。本文研究结果表明，5d可作为最佳套管针留置时间。拔管时有9例次发生静脉炎。但并未发现细菌生长，通过研究表明，在未发炎的情况下。保留5d是可行的。
静脉穿刺破坏了皮肤的完整性，静脉留置导管与外界相通，增加感染危险。虽然静脉穿刺前均对穿刺部位皮肤进行正规消毒，且严格无菌操作，但是由于毛囊和皮脂腺管的脂质对细菌有保护作用，最好的皮肤准备也不能杀灭所有的细菌。本实验五组病人消毒后穿刺部位皮肤细菌培养均为阴性。但拔针时穿刺部位皮肤采样培养有菌生长，均为人体皮肤正常菌群。虽然皮肤的干燥效应能减少大量细菌，但是汗腺分泌增加，透明敷贴透气性较差，敷贴下形成一个温暖潮湿的环境，有利于细菌生长。从结果中可以看出留置时间越长，敷贴下皮肤细菌阳性率越高。
影响留置针的留置时间主要是静脉炎，为防止静脉炎的发生，须严格按照常规消毒制度，消毒范围＞8cm，2％碘酒消毒待干后方能用75％酒精脱碘两次。防止过多的碘酒、酒精通过皮肤血管间的窦道侵入血管而造成化学刺激，以致短期出现穿刺周围皮肤的红、肿、硬节，如果操作中软管进入静脉太短，肢体活动较剧烈可引起液体自穿刺点缓慢溢出，引起炎症的反应。部位的选择也很重要，穿刺的部位应避免关节处，牢固固定敷贴，操作时动作轻柔，减少套管针来回移动，以减少对血管内壁的机械损伤，均可降低炎症的发生率和严重程度。在使用留置针输液的过程中，持续热敷穿刺肢体，特别是湿热敷效果最好。因为热疗可改善血液循环，促进静脉回流，增加了患者新陈代谢和白细胞的吞噬功能，有助于血管壁创伤的修复，增强了患者局部的抗感染能力，降低静脉炎的发生。
皮肤表面的细菌可通过穿刺部位经皮下隧道移居至导管腔外定植。拔针后五组病人导管细菌培养，A、B、C三组均为阴性，D组阳性5例，阳性率16.7％，E组阳性10例，阳性率33.3％，统计学分析证明，留置时间越长，导管细菌阳性率越高，说明延长插管时间能增大感染危机，与文献报道一致。
延长留置时间，穿刺部位触痛和红润情况增加，可能与长时间留置导管的机械刺激有关，而肿胀和疼痛多与穿刺技术和药物刺激有关，局部触痛和红润的同时没有无法解释的肿胀和发热，也无分泌物。所以尚不能认为延长留置时间后触痛和红润率的增加与细菌定植有关。
总之，有关静脉留置针留置时间的探讨专业文献中报道较多，研究也较多，对于其常规留置时间国外资料提出的是96h，我国相关教材提出的是3～5d。本研究通过对150例留置针患者的观察，发现局部反应与细菌感染无明显关联，考虑可能是留置针作为体内异物，引起血管慢性刺激及炎症，并随着留置时间的延长而加重，内膜炎症会使血栓与血管壁的粘连更加紧密，血栓不易脱落和被冲散而机化。瞿湘费等通过观察，套管针5d内静脉炎的发现率为0，建议将5d作为常规留置时间。本研究从留置针留置时间和细菌培养的观察中发现，留置时间5d左右为最佳时间。这样的最佳保留时间，可减轻患者穿刺痛苦，节省经费，减轻护士工作负担。
