创伤急救的目的是什么 [骨盆严重骨折合并休克的院内急救治疗]

【www.zhangdahai.com--代表发言】

  【摘要】目的:研究骨盆骨折合并出血性休克的早期救治方法。方法:回顾性分析1993年7月~2008年3月收治的26例骨盆骨折合并出血性休克患者的临床资料。结果:通过对救治方法的改变,骨盆骨折合并出血性休克救治成功率显著提高。结论:及时、合理的早期救治是骨盆骨折合并出血性休克患者成功救治的关键。
  【关键词】骨盆骨折;出血性休克;死亡率
  文章编号:1009-5519(2008)17-2557-02 中图分类号:R6 文献标识码:A
  
  重度骨盆骨折指骨盆环失稳定的骨盆骨折,常伴有失血性休克、严重并发症和合并伤。我院骨科收治严重骨盆合并休克病人26例,死亡6例。现就26例病人的救治及其预后进行分析,以指导今后的救治工作。
  
  1 资料与方法
  
  1.1 一般资料:共收治骨盆骨折病人256例,发生休克26例,发生率10%。其中男16例,女10例;无合并伤11例,有合并伤15例,年龄17~64岁,平均35.2岁,按Tile分类,均为B、C型不稳定骨盆骨折。
  1.2 方法:根据抢救经过及方式,将病人分为两组,2003年10月前13例(为甲组);2003年10月~2008年3月收治的13例(为乙组),甲组按一般失血性休克进行救治,包括:(1)补液、扩溶、纠酸等抗休克治疗;(2)积极完善检查,包括B超、CT、摄片等,以明确诊断;(3)补液不能纠正休克时予以输血治疗。乙组处理方式包括以生命第一、残疾第二、感染第三的为指导原则,(1)严格禁止搬动、严格限制辅助检查、加强体格检查;(2)立即补液、建立2~3条静脉通道(不能建立在下肢)、抗休克治疗;(3)查血型、申请并合血、争取在伤后或入院后1小时内输足量血液;(4)处理合并伤,请相关科室会诊协同处理。
  
  2 结果
  
  26例中,死亡6例,死亡率23%。甲组13例:死亡5例,占38%,1例病人死亡于检查途中,1例腹膜后血肿,死于普外科不恰当剖腹探查术后,1例死于截肢术后,2例死于补液过程中;1例死于急性肾功能衰竭。乙组13例:死亡1例,死亡率8%,系多发伤,在急诊科死于不可逆性休克。
  
  3 讨论
  
  3.1 骨盆骨折多系直接暴力所致:机动车辆或重物挤压为常见原因,失血性休克是骨盆骨折最严重的并发症。骨盆骨折出血来源途径有:(1)海绵状骨出血,即松质骨骨折面出血;(2)盆壁静脉丛出血;(3)骨盆中、小血管损伤;(4)盆壁肌肉及盆腔脏器损伤出血。盆腔大、中血管损伤相对较少,而能送至医院抢救者更是较少。松质骨出血量大,特别是不恰当的多次搬动,使已骨折并失去稳定性的骨盆继续变位,导致骨折面反复错动,加重出血,是导致休克发生和加重的重要原因之一。本组病人中,有19例在检查过程中出现休克或休克由代偿期进入失代偿期,发生率73%,增加了抢救难度,甚至导致病人死亡。我科在2003年10月后的救治过程中,采取下列措施,并取得良好效果,大大降低了死亡率:严格限制搬动,包括不得翻身护理,入院后卧泡沫床或气垫床,加强肩胛部、腰部、骶尾部按摩等护理;同时,严格限制需要搬动的辅助检查,而特别强调医师必须加强查体;必要的检查,如X线摄片、B超应在床旁进行,确须搬动建议在适当补液、输血、病人生命体征部分改善后进行;严格手术指征,没有准确的判断不得行剖腹探查等有创治疗,合并四肢伤者,均行骨折制动,开放损伤床旁手术,包括开放截肢术,会阴部伤口清创、缝合术等。
  3.2 早、快、足地扩充血容量及输血是抢救骨盆骨折休克的关键:由于骨盆骨折出血量大而导致休克的发生,故尽早、尽快补充血容量成为救治的关键。在甲组病员救治过程中,虽然实现了早、快、足量补液,补液量均达2 000 ml以上,但休克纠正缓慢,死亡率极高。并且,大量输液后,血液受到稀释,生理凝血功能减弱,可加重出血。意识到这些问题后,在原抢救基础上,采取了早、快、足量输血的救治措施,和检验科等相关科室密切配合,在病人入院后0.5~1小时内加压输入新鲜全血或红细胞悬液800~1 800 ml。休克纠正的时间明显缩短,尿量恢复明显加快。重度休克,输血可以增加机体携氧功能、提供凝血因子,输血越早越好,越多越好,输液不能代替输血,应以全血为主,效果优于成分输血[1]。乙组除1例死于复合伤、多发伤、休克不可逆外,均获得显著救治效果。早期应用地塞米松等糖皮质激素,可稳定细胞膜,减少炎症介质释放,降低毛细血管通透性,减轻炎症反应。
  3.3 ICU监护:骨盆骨折合并出血性休克患者,应及时送入ICU病房监护,严重创伤患者在紧急救治后,生命体征恢复平稳,但仍有可能出现体温不升、凝血障碍、酸中毒三联征,进而引起不可逆的生理损害,在创伤ICU对病人进行全面生命体征监护和支持,以维持血流动力学稳定,监测处理出现的并发症,合并有肺挫裂伤的病人,ICU监护尤为重要。乙组病人12例均行ICU监护。
  3.4 初步固定骨盆,诊治合并伤和并发症:病人休克初步纠正、明诊断确后,应早期对骨盆进行复位、固定、及时有效控制进一步出血[2]。早期切开复位内固定可能使伤情加重,危及生命,违反DC原则,一般不提倡[1]。外固定可以使用骨盆兜悬吊(不适用于压缩型骨盆骨折)、外固定架固定。外固定架作为临时固定以稳定骨盆、减少出血,有利于休克复苏[3]。病人病情平稳后,初步固定骨盆的同时,应该对合并伤和并发症进行初步处理,但禁止对机体有严重影响的操作。
  3.5 确定性处理:待病人生命体征稳定后,视病人情况,在伤后5~7天完善相关检查,包括X线复片、CT重建等, 对有明确移位的B、C型骨盆环骨折,最好手术复位内固定,在伤后1周左右备足量血后施行。
  
  参考文献:
  [1] 王 基,赵宝成,贾 健.骨盆骨折合并大出血的处理[J].中华创伤杂志,2202,4(3):170.
  [2] 沈 岳,钟孝政.多发伤骨折救治时外固定架的应用[J].现代医药卫生,2002,18(10):969.
  收稿日期:2008-05-05

本文来源:http://www.zhangdahai.com/jianghuazhici/daibiaofayan/2019/0302/102.html

骨盆 休克 院内 骨折
  • 相关内容
  • 热门专题
  • 推荐排行
  • 随即浏览
  • 网站地图- 手机版
  • Copyright @ www.zhangdahai.com 大海范文网 All Rights Reserved 京ICP备17136666号
  • 免责声明:大海范文网部分信息来自互联网,并不带表本站观点!若侵害了您的利益,请联系我们,我们将在48小时内删除!