消化道黏膜 [�镜下黏膜切除术治疗消化道平坦型病变患者的护理]

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  【摘要】目的:探讨分析�镜下黏膜切除术(EMR)对消化道平坦型病变的治疗和护理效果。方法:对103例消化道平坦型病变患者以注射法或透明帽辅助法行黏膜切除治疗,术前认真做好患者的心理护理,以及肠道、仪器的准备,术中与医生密切配合及并发症的观察和处理,术后加强并发症的观察并给以健康指导。结果:103例中113处病变经EMR或内镜下黏膜分割切除术(EPMR)完整切除,治愈率99.12%,除术中出血7例(6.80%),以APC止血成功。术后迟发出血1例(0.97%),内科保守治疗成功。无穿孔发生。结论:�镜下黏膜切除术可安全有效切除大多数消化道平坦型病变。护士围术期娴熟、细致、密切的配合,可减轻患者的痛苦,缩短治疗时间,减少并发症的发生和住院费用,为手术成功提供重要保证。
  【关键词】�镜下黏膜切除术;消化道;平坦型病变;护理
  文章编号:1009-5519(2008)23-3517-03 中图分类号:R5 文献标识码:A
  
  近10年来,�镜下黏膜切除技术(EMR)已广泛应用于食管、胃、大肠的平坦型癌前病变和早期癌的治疗,可达到完全根治效果,弥补常规�镜治疗的不足之处,并有部分取代外科手术的趋势。我院自2007年来开展EMR治疗103例,取得良好效果,现将护理配合报道如下。
  
  1 资料和方法
  
  1.1 临床资料:2007年3月~2008年4月我院�镜中心检出的消化道平坦型病变中,选择术前病理为良性的103例共114处病变行EMR治疗。其中男44例,女59例,年龄18~79岁,平均59.49岁。病变分布:食管7处(6.14%)、胃16处(14.04%)、直肠30处(26.32%)、乙状结肠34处(29.82%)、降结肠7处(6.14%)、横结肠10处(8.77%)、升结肠10处(8.77%)。病变直径:4~10 mm者91处、11~20 mm者22处、21~30 mm者1处。
  1.2 仪器及方法:使用Olympus H260胃肠镜、ERBE ICC200高频电刀、ERBE APC300氩气刀、透明帽、Olympus半月型单丝圈套器和普通单丝圈套器。
  黏膜下注射1∶20000肾上腺素生理盐水3~15 ml使病变充分隆起,适当吸引后以单丝圈套器将病变及病变周围至少2 mm正常黏膜套入,尽量一次性完整切除。电切深度以可见完整固有肌层为准。病变较大无法一次性切除者,可行分片EMR,少许残余病变以氩气刀灼除。食管和胃内病变行黏膜切除时,需带内缘透明帽辅助。半月型圈套器固定于透明帽内,将病变吸入透明帽内再套扎切除。术中出血以氩气刀电灼止血。
  电切参数设定:工作模式为纯切endocut effect 1,功率60~120 w。氩气刀模式。
  切除标本以大头针展开固定于泡沫薄板,以4%甲醛固定后作连续切片。分次切除标本需拼接后再送病理。
  1.3 术后观察及随访:观察术后1周内有无出血、穿孔征像。建议3个月内至少复查1次�镜。癌变病例每3个月复查1次。
  
  2 结果
  
  一次性完整切除病变91处。EPMR 12处,均为大于15mm病变。食管病变7处、胃内病变2处需透明帽辅助切除。术中创面渗血7例,均以氩气刀止血成功。术后1周内呕血1例,予内科保守治疗后止血。无便血及穿孔发生。
  
  3 护理
  
  3.1 术前护理
  3.1.1 一般准备:术前应评估患者的一般情况、既往史、治疗情况及用药情况,特别要了解是否使用NSAIDS药物。了解患者测定的出凝血时间和血小板计数。根据病变形态、大小部位评估内镜下切除风险;做好物品准备:透明帽3~5个、Olympus半月型单丝圈套器和普通单丝圈套器各2付、注射针3~5付、肾上腺素3~5支、生理盐水500 ml、电切机。
  3.1.2 心理护理:由于多数患者缺乏对EMR的了解,易产生恐惧心理,出现紧张情绪。因此,详细解释EMR切除术的优点、目的、并发症及其注意事项,取得患者及家属的配合。要向患者说明操作的过程和此手术的安全性,使其对该项治疗有一定程度的了解,消除紧张情绪,减轻心理压力,以最佳的心理状态密切配合手术治疗。 对于精神过度紧张者给与无痛内镜支持以提高手术的成功率。
  3.1.3 肠道准备:检查前晚进少渣饮食,切勿进食过多豆类。检查当日早晨、中午禁食,9点开始口服胃肠动力药(吗叮啉20 mg),10点口服结肠灌洗液2 500 ml,边走边喝,最好在1~2 h内喝完,直至排出物为清水为止。如喝完2 500 ml排泄不理想者,予以清洁灌肠。禁用甘露醇或山梨醇清洁肠道,以免发生结肠内气体爆炸[1]。
  3.1.4 体位准备:嘱患者将携带的金属物品取出,左侧曲膝卧位,全身放松,贴好电极板,注意在贴电极板之前,在患者的小腿部擦少许生理盐水,以利于导电。
  3.2 术中配合
  3.2.1 参数调节:根据息肉的大小、形态选择适当的电切参数。
  3.2.2 套器的选择:一般选择单丝圈套器,上消化道息肉选择半月形圈套器械,并需透明帽辅助。
  3.2.3 手法及手感制:在套好息肉后,操作者踩脚踏板时,开始收紧圈套器,用力方式为紧-松-紧。
  3.2.4 并发症的预见及处理:观察残端情况:正常的残端应可见淡红色肌层;如果切后出血,可用电凝、氩气刀、钛夹,局部喷洒肾上腺素等方法止血(本文术中创面渗血7例,均以氩气刀止血成功),如果残端发白面积较大、较深,则表示碳化过多,注意防治继发性穿孔的发生。
  3.3 术后护理
  3.3.1 一般护理:住院观察1周,遵医嘱禁食补液、止血等对症治疗。
  3.3.2 休息:卧床休息2~3天,无出血迹象也要少活动,直径大于1 cm病变电切后卧床时间相应延长,2周内避免重体力活动。
  3.3.3 饮食指导:常规禁食2天,如无异常可进食流质1天,第二天可进半流质饮食或软食1~2周,2 周内避免进食生硬、粗糙食品。食管手术者,禁食3~4天,然后进流质2~3天,然后半流质饮食1周左右。不要进食牛奶及豆制品以免引起腹胀,可进食米汤、菜汤、粥等。
  3.3.4 保持大便通畅:嘱患者多喝水,养成定时排便习惯,排便时避免屏气用力,以免焦痂脱落导致大出血。大便干结患者可适当给予缓泻剂,如乳果糖口服液每次15 ml,每日1~3次。高血压、糖尿病、动脉硬化等基础疾病患者注意控制血压、血糖。
  3.3.5 并发症的护理:术后常见并发症有出血、穿孔、透壁性灼伤等,以出血最常见。原因是术中电凝不充分及焦痂过早脱落造成,因此,术后应密切监测生命体征的变化,观察患者的腹部体征、脉搏、呼吸、血压的变化;注意大便的颜色、性质、量等,必要时留取标本送检。当发现患者出现血便、面色苍白、血压下降、心率加快、应考虑有并发出血的可能;如出现腹痛剧烈,腹膜炎症状时,应考虑有肠穿孔的可能,应立即报告医师,尽快开放静脉通道,准备好抢救药品,配合应急处理。本研究中术后1周内呕血1例,予内科保守治疗后止血。无便血及穿孔发生。
  3.3.6 健康教育:做好宣教工作,术后患者无不适,生命体征正常,无并发症即可出院。嘱患者避免剧烈活动2周,少食高脂及刺激性食物,平时多食含纤维高的食物。保持良好的心理状态。 指导患者定期复查并讲明复查的意义和时间,建议3个月内至少复查1次�镜,发现便血则应及时来院就诊。
  
  4 讨论
  
  消化道平坦型病变一般指基底部直径接近病变最大直径的广基病变。近年来,随着�镜技术的进步,此类病变的检出率逐渐提高。研究表明[2],消化道平坦型病变尤其是大肠平坦型病变的癌变率较隆起型病变高,值得临床重视。在�镜治疗方面,传统圈套电切法处理此类病变存在电切深度难以掌握的局限,可能导致穿孔,故以往多选择外科治疗。EMR较传统方法的优越性在于,通过将液体注射到黏膜下,将平坦型病变与消化道固有肌层分离,方便套取病变而不至于损伤固有肌层,从而避免穿孔发生。由于EMR技术可完整切除病变黏膜、黏膜肌层及部分黏膜下层,故可部分应用于消化道早期癌的�镜治疗。此外,对于起源于黏膜肌层的平滑肌瘤,尽管为良性病变,为解除患者心理负担,也可通过EMR技术安全切除。国内外多个临床研究[3~6]表明,在严格掌握适应症和完善操作技术的前提下,EMR是目前治疗消化道平坦型病变最安全的微创方法,且可获得完整的组织学标本[7]。我科完成EMR治疗103例,仅有1例术后迟发出血,无穿孔发生,也进一步证实其安全性。
  EMR的并发症主要是出血和穿孔。并发症发生率的高低除与息肉的大小、形态、选择的治疗方法是否得当、操作者熟练程度等有关外,还与护士的术前准备是否充分、术中配合是否得当及术后护理有密切的关系。因此,认真做好术前患者的准备尤其是肠道准备、仪器的准备并备好物品及药品;术中与医生密切配合,操作时动作要稳、准,收拢圈套器要注意手感,切勿收缩过快以防造成机械性切割而出血,肠管有蠕动时要暂停操作,息肉切除后要密切观察创面数分钟以确认无出血方可退镜;住院期间加强并发症的观察并给术后指导是手术成功的重要保证。
  
  参考文献:
  [1] 刘运祥,黄留业.实用消化内镜治疗学[M].北京:人民卫生出版社,2002.68.
  [2] 陶 珊,卢 青,姜 泊.106例大肠平坦型病变临床分析[J].实用诊断与治疗杂志,2007,21(5):339.
  [3] 于恩达,孟荣贵,徐洪莲,等.内镜黏膜切除术治疗大肠广基大息肉[J].中华消化内镜杂志,2005,5:12.
  [4] 彭贵勇,房殿春,李超峰,等.内镜下黏膜切除术治疗消化道肿瘤[J].中华消化内镜杂志,2004,1:6.
  [5] 龚 均,张 军,郭晓丹,等.食管平滑肌瘤内镜下切除3例报告[J].中国�镜杂志,2002,(8):48.
  [6] Arebi N,Swain D,Suzuki N,et al. Endoscopic mucosal resection of 161 cases of large sessile or flat colorectal polyps [J]. Scand J Gas-troenterol,2007,42(7):859.
  [7] Ponchon T.Endoscopic mucosal resection[J].J Clin Gastroenterol,2001,32(7):6.
  收稿日期:2008-07-15

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