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摘要：护理记录是护理人员对患者病情观察和实施护理措施的原始文字记录。《医疗事故处理条例》的出台把护理记录纳入了患者有权复印的客观范畴。这样一来，护理记录不仅成为对患者实施全面护理过程的真实记录，在发生医疗纠纷时更是一个重要的法律依据，也是医疗保险报帐时参考资料。
关键词：创伤和损伤；护理记录；书写
护理记录是否客观、及时、规范、完整、准确影响到整份病历的质量，也是护理工作质量优劣的充分体现。现就我科2008年10月―2010年10月创伤患者360例的出院护理记录，存在的主要缺陷及应对措施总结如下。
1资料与方法
2008年10月―2010年10月我科创伤患者的出院护理记录360份，其中死亡病历9份，按照卫生部《病历书写基本规范》、《四川省护理文件书写规范》和我院护理部下发的《护理文件书写管理规定》，对360例创伤患者出院护理记录进行终末质量评价。
2结果
360份病历中，有缺陷病历32份，合格率92%，缺陷病历占8%，其中18份重点不突出，9份不完整、不准确，3份前后记录不一致，2份医护记录不一致。
3护理记录中存在的缺陷
（1）护理记录不完整、不准确有3份
护理记录在12 h小结或24 h出入总量时，入量或出量统计错误;4份病历有胃管无胃液量的统计，有血浆引流管或胸腔闭式引流而无量、颜色、性质及水柱波动情况的描述;2份护理记录描述护送患者外出检查，之后就没有记录患者什么时间回病房，有无阳性结果等。
（2）前后记录、医护记录不一致有2份
护理记录入院评估时描述受压皮肤完好，几天后又描述肩背部和底尾部外伤所致的擦伤已结痂;1份护理记录入院评估时描述全身皮肤多处擦伤，第2天记录皮肤完好;1份病历护理记录患者因车祸伤入院，而医生记录患者因跌倒入院；1份死亡病历护士和医生记录的时间相差5 min。
（3）护理记录重点不突
出如肢体血管损伤术后无末梢循环是否良好和肢体活动情况的描述，腹部闭合性损伤行非手术治疗没有腹部体征和患者主诉记录等，而只记录输液、监测生命体征、吸氧等。
4改进措施
（1）加强护士的法制教育，使他们明确护理记录中潜在的法律问题及护理记录在举证责任倒置中的重要作用，提高护理人员的认识，强化护理工作的严谨性、规范性、法律性，使大家认识到病历中书写的每一句话都具有法律效力。
（2）加强护理记录和专科知识的培训学习，科室利用周三讲评、晨间提问、每月的业务学习和护理查房，对基础理论、专科知识和《病历书写规范》进行培训学习，发现病历书写中存在的缺陷，及时进行讨论，并提出整改措施，以提高护理书写质量。
（3）加强责任心教育，对重点人物进行重点帮助，对个别护士记录质量较差者，进行个别指导，指出护理书写中存在的不足之处，并给予修改，以提高书写质量，明确职责。
（4）根据专科特点，组织科室护理骨干一起讨论具体的书写内容与方法，按病例种类，编写出实用的、能体现专科特点的护理病历书写模式，存入电脑，方便护理人员使用，并根据实际情况不断改进；强调在书写中尽量记录客观资料，如记录“患者因腹部外伤入院……”，而不写“患者因车祸伤导致腹部外伤入院……”，记录与医生保持一致，如患者抢救或死亡时间记录要一致等。
5讨论
随着社会的发展，人们的法制观念逐渐增强，对病历的书写也提出了更高的要求，在目前医疗纠纷较多的环境下，护理文件是重要的原始资料，主要的证据来源，具有法律效用。因此，做到认真、及时、准确、客观地书写护理记录十分重要。
参考文献
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