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文章编号：1009-5519（2008）10-1542-02 中图分类号：R73 文献标识码：B 原发性支气管肺癌简称肺癌，肿瘤细胞源于支气管黏膜或腺体，有时临床表现无特殊性，常被误诊为支气管哮喘、炎症或结核。我院2例肺癌患者，临床仅表现为发作性呼吸困难、咳嗽、咳痰，被误诊为支气管哮喘和慢性喘息性支气管炎伴感染，现将误诊原因分析如下。
1 病例介绍
例1：患者，女，47岁。因发作性呼吸困难伴咳嗽、咳痰3个月，加重2月余，再发2天，于2007年2月25日入院。患者于3个月前无明显诱因出现呼吸困难，伴咳嗽、咳白色泡沫样痰，量少，不易咳出。经抗感染及甲基强的松龙、氨茶碱平喘治疗，症状缓解。此后反复出现呼吸困难，为发作性，伴胸闷，与气候变化无关，在其他医院诊断为支气管哮喘。每次均予甲基强的松龙、氨茶碱平喘治疗后，症状缓解。2天前，患者再次出现呼吸困难，伴咳嗽、咳痰，经上述治疗，症状无缓解。为进一步诊治，来我院就诊，既往体健。查体：T 36.5 ℃，P 97次/分，R 24次/分，BP 136/86 mmHg，神清，全身浅表淋巴结无肿大，双肺可闻及哮鸣音，实验室检查：血白细胞32×109/L，中性粒细胞0.972，淋巴细胞0.023，单核细胞0.005，血红蛋白111 g/L。血气分析（吸氧2L）：pＨ 7.452，PaCO2 34.3 mmHg，PaO2 134 mmHg，HCO3- 24.2 mmol/L。X线胸片提示：左下肺炎症可能，双侧胸腔少量积液，主动脉增宽，肺动脉段突出。临床诊断：支气管哮喘急性发作，左下肺炎。治疗予甲基强的松龙、氨茶碱、舒利迭、万托林、异丙托溴胺控制哮喘及抗感染。1周后，患者哮喘仍反复发作，复查X线胸片、B超提示炎症、胸水完全吸收。行胸部螺旋CT扫描提示：气管及左右主支气管受压伴纵隔广泛淋巴结肿大性质待定？经纤支镜活检送病理检查，诊断为鳞癌。
例2：患者，男，76岁。因咳嗽、咳痰10年，加重伴发作性呼吸困难2月，于2007年4月15日入院。患者于10年前出现咳嗽、咳痰，以白色泡沫痰为主，受凉后或秋冬季时加重，每年咳嗽时间在3个月以上。2月前，患者受凉后出现咳嗽加重，咳大量白色泡沫样痰，伴发作性呼吸困难。曾在我市两家医院诊断为“慢支炎、肺气肿、慢性肺心病。”经多种抗生素抗感染及平喘治疗效果差，遂来我院求治。既往吸烟50年，1天20支。 查体：T 36.7 ℃，P 102次/分，R 26次/分，BP 130/80 mmHg，神清，全身浅表淋巴结无肿大，气管居中，桶状胸，肋间隙增宽，叩呈过清音，双肺可闻及大量哮鸣音，双下肢无水肿。实验室检查：血白细胞7.35×109/L，中性粒细胞0.842，淋巴细胞0.093，单核细胞0.054，血红蛋白115 g/L。血气分析：pＨ 7.416，PaO2 37.6 mmHg，PaCO2 75 mmHg，HCO3- 24.4 mmol/L。X线胸片提示： 慢性支气管炎肺气肿征，伴右肺急性感染；双侧少量胸腔积液，主动脉增宽。临床诊断： 右肺肺炎，慢性喘息性支气管炎急性发作，阻塞性肺气肿，慢性肺心病。予头孢吡肟、甲基强的松龙、喘定、万托林、异丙托溴胺、布地奈德抗感染及平喘治疗。患者仍反复出现发作性呼吸困难，考虑有大气道阻塞，行胸部CT检查提示：双侧支气管受压变窄，左下肺门旁占位性病变，中央型肺癌可能性大，慢性支气管炎，右中肺间质性感染，双侧胸腔积液。经纤支镜活检送病理检查，诊断为鳞癌。
2 误诊分析
中心型肺癌有以下三种生长方式：（1）管内型：癌瘤自支气管黏膜表面向管腔内生长，形成息肉或菜花样肿块。逐渐引起支气管腔狭窄。(2)管壁型：癌瘤沿支气管壁浸润生长，有时侵犯管壁较浅，使管壁轻度增厚，管腔轻微狭窄，也可侵及管壁全层，使管壁增厚呈结节状，管腔明显狭窄或阻塞。(3)管外型：癌瘤穿透支气管壁向外生长，主要在肺内形成肿块，支气管穿行于肿块中。中心型肺癌的X线胸片表现早期因肺癌局限于黏膜内，可无异常发现，病变发展使管腔狭窄,先引起肺叶或一侧肺的阻塞性肺气肿，但在实际工作中难于发现。中心型肺癌CT诊断要点是发现支气管腔内结节或肿块，支气管壁增厚、狭窄或完全闭塞以及肺门肿块和并发的阻塞性肺炎及肺不张,纵隔结构受侵及淋巴结转移也是诊断的重要依据。病理组织学检查是本病诊断的金标准,确诊主要依靠病理检查（包括纤支镜活检标本、手术标本等）及痰脱落细胞检查。2例患者胸部CT提示双侧支气管受压变窄，纵隔淋巴结增大，其中1例有左下肺门旁占位性病变。而X线胸片无特异性表现。2例患者均表现为咳嗽、咳痰、发作性呼吸困难，被误诊为支气管哮喘和慢性喘息性支气管炎伴感染。可见中心型肺癌的临床表现有时缺乏特异性。
误诊原因多与以下因素有关：（1）临床医生对本病认识不足。（2）既往有慢性支气管炎、肺结核等病史干扰本病，临床表现及X线征象缺乏特异性。（3）片面分析病情变化：某些误诊病例经积极抗结核、抗炎治疗无效时，单纯考虑耐药、用药剂量不足、抗生素效力差及患者体质差等因素，未能全面综合地分析病情的变化。为减少误诊，应注意：(1)仔细分析该病的临床特点：①该病表现为吸气性呼吸困难，而支气管哮喘和慢性喘息性支气管炎应表现为呼气性呼吸困难；②X线胸片提示主动脉增宽、肺动脉段突出，实为纵隔增宽；③抗感染、平喘治疗无效。(2)全面动态观察病情的发展变化过程，重视与支气管哮喘和慢性喘息性支气管炎鉴别诊断，必要时行CT、纤支镜活检，明确诊断。
总之，对中心型肺癌的临床表现要有充分的认识，结合影像学、实验室和病理检查结果综合分析，做出正确诊断。
收稿日期:2008-01-30
