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【摘要】目的：探讨扩大腹腔镜阑尾切除术的适应证范围。方法：自2003年5月~2007年9月，对30例既往有剖宫产史患者施行腹腔镜阑尾切除术，术中一并行粘连松解术。结果：手术均获得成功，恢复顺利，术后患者无并发症。结论: 腹腔镜阑尾切除术对有剖宫产史患者，同样是一种理想及安全术式。
【关键词】腹腔镜;阑尾切除术
文章编号：1009-5519（2008）09-1317-02 中图分类号：R6 文献标识码：A
腹腔镜阑尾切除术(laparoscopicappendectomy，LA)是近年来应用较多的微创手术方法。随着人民生活水平的提高和对手术治疗上的更高需求，以及腹腔镜外科手术技巧的不断提高和经验的积累，ＬＡ手术会愈来愈普及。我们自2003年5月~2007年9月，对30例既往有剖宫产史患者施行LA，取得了满意的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料:30例患者均为女性，年龄25~45岁，平均年龄38岁；手术时间30~60分钟不等，平均40分钟；既往剖宫产史1~18年不等，下腹纵形切口18例，横形切口12例；其中12例纵形切口患者术前偶发腹胀腹部窜气样疼痛多年，多次以“肠粘连及不全性肠梗阻”住院治疗，本次术后未再复发，6例已术后随访3年多，另6例已术后随访4年多；其中慢性阑尾炎12例，急性单纯性阑尾炎6例，急性化脓性阑尾炎12例，无急性坏疽性、穿孔性阑尾炎；无中转开腹阑尾切除术者；均术后经病理检查证实。
1.２手术方法：采用连续硬膜外麻醉，术前排空小便，三孔法，气腹压力设定在12～14压力单位。先作脐部１０ mｍ切口戳孔窥察，再作左下腹１０ mｍ切口戳孔，分离粘连，以致能顺利行右下腹（耻骨联合外上3 cm，尽量远离原手术瘢痕）５ mｍ切口戳孔；各戳孔部位最好远离原手术瘢痕6 cm。首先探查腹腔，了解粘连及阑尾情况，经左下腹戳孔用美国超晰迅ＴＭ超声切割止血刀（10 mm），或电凝勾紧贴腹壁小心分离与腹壁之粘连，以致能顺利行右下腹（耻骨联合外上3 cm）５ mｍ切口戳孔，利用该辅助孔便于进一步分离粘连；其中12例纵形切口术前偶发腹胀腹部窜气样疼痛患者，除有纵型屏幕状粘连外，还有多条索状粘连带将小肠与腹壁粘连，此外肠袢间尚有一些小索状粘连带，但肠管无明显因索状粘连带而受压致狭窄或水肿情况，均用电凝勾尽量分离，该12例患者术毕腹腔内灌注术尔泰液预防再次粘连。游离阑尾系膜用美国超晰迅ＴＭ超声切割止血刀（10 mm）游离并切断止血， 阑尾动脉及阑尾根部用美国ＷＥＣＫ合成夹（或生物夹）夹闭，残端用超声刀切断并加热烧灼处理。阑尾从左下腹１０ ｍｍ的Ｔｒｏｃａｒ套管内取出。用纱布条沾净炎性（或血性）积液，根据炎症及术中具体情况决定不置管引流，缓慢解除气腹，皮下缝合腹壁各切口，外贴创可帖，结束手术。
2结果
所有病例均顺利完成手术，手术均获得成功，恢复顺利，术后患者无并发症，患者及家属均满意手术；尤其12例术前多次发作腹胀腹部窜气样疼痛，并反复住院患者本次术后未再复发，6例已术后随访3年多，另6例已术后随访4年多，成功行ＬＡ手术一并松解粘连。
3 讨论
LA的适应证范围与开腹手术基本相同。但部分外科医生认为有下腹部手术史患者，禁忌或慎作ＬＡ手术，但对类似病例，ＬＡ手术具有独特的优势。
3.1 增加了对腹腔进行更广泛探查机会：能满意行腹腔探查，了解粘连及阑尾情况。如发现合并其他疾病也可同时处理，处理上腹部病变也很方便，这在常规开腹手术中，不延长切口的情况下几乎是不可能的。
3.2 减少了粘连发生的机率及再次发生粘连的机率：ＬＡ可在镜下彻底地分离粘连，了解有无肠管因索状粘连带而受压致狭窄或水肿情况，尤其2例术前多次发作腹胀腹部窜气样疼痛，并反复住院患者，再次行开腹手术可能发生更严重粘连，造成手术-粘连-再次手术-粘连加重，如此这样的恶性循环；另外18例术前未发生肠粘连肠梗阻患者，此次腹腔镜手术分离了以前粘连，并行ＬＡ手术，也减少了以后粘连发生的几率。化脓性阑尾炎往往腹腔内有较多脓性分泌物，这是术后形成炎性粘连的原因之一。ＬＡ术中可以轻松分开脓苔形成的粘连索带，从而避免演变成真正的粘连索带。ＬＡ手术能有效清洁腹腔、减小创面（包括切口）及可早期下床活动，是减少了粘连发生的最主要因素。
3.3 满足了患者对手术治疗愈来愈高的要求，提高了患者的生活质量：LA具有手术切口小，恢复快，住院时间短，术后并发症少等优点[1]，有临床推广的价值。初期ＬＡ手术时间稍长，但随着术者手术技巧的提高，手术时间相对明显缩短。
3.4 手术成功的关键在于对原手术粘连的松解，以及一些技巧的应用。需要指出的是，类似有下腹部手术史病例行ＬＡ手术，需注意：（1）手术方式经患者家属理解并自行选择，最好患者及家属强烈要求。（2）术前反复讲明可能中转开腹。（3）术后可能出现并发症（如肠粘连或肠粘连及不全性肠梗阻症状不能改善），以及肠管损伤等，必须当面讲明。（4）施行手术者具备丰富的腹腔镜手术经验，以及应对可能出现各种情况的能力。
微创手术近年来发展迅速，并且随着人民生活水平的提高和对手术治疗上的更高需求，以及医疗水平的进一步发展，微创手术（包括ＬＡ手术）愈来愈成为一种趋势，LA对有剖腹产史患者，同样是一种理想术式及安全术式。随着微创手术的不断开展及经验积累，腹腔镜手术的适应证范围正被逐渐拓展[２]。我们完全有理由相信，腹腔镜手术的适应证范围会愈来愈宽广。
参考文献：
[1] 亓玉忠，胡三元，张建良，等.腹腔镜阑尾切除术的应用价值[J].中国内镜杂志，1999，5(3):59.
[2] 黄志强. 现代腹腔镜外科学[M]. 第一版. 北京：人民军医出版社，1994.89.
收稿日期：2008-01-21
