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【摘要】目的：探讨重症监护病房（ICU）老年呼吸机相关性肺炎( ventilator asociated pneumonia，VAP)病原菌菌种分布及耐药谱， 为临床合理使用抗菌药物提供依据。方法：对ICU近1年老年机械通气患者临床标本中分离的致病菌进行比较分析。结果：共检出致病菌69株， 其中革兰阴性细菌58株（84.05%），真菌7株（10.14%），革兰阳性细菌4株（5.79%）。革兰阴性菌是VAP的主要致病菌，主要为假单胞菌属、肠杆菌属、克雷伯菌属。其中铜绿假单胞菌为第一位致病菌，药敏试验结果亚胺培南、阿米卡星总敏感性最高，其次为哌拉西林/他唑吧坦、头孢吡肟、头孢哌酮/舒巴坦、环丙沙星，对第二代头孢菌素、头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶则有较高的耐药性。结论：革兰阴性菌是VAP的主要致病菌，真菌感染不容忽视。病原菌呈现出多重耐药现象，在经验性抗感染治疗时应考虑对常见致病菌有较好覆盖率且耐药性低的抗生素，同时积极开展病原学检查，指导合理有效使用抗菌药物。
【关键词】呼吸机相关性肺炎；病原学；耐药性
文章编号：1009-5519（2008）13-1908-02 中图分类号：R5 文献标识码：A
呼吸机相关性肺炎(VAP)是一种典型的医院感染性肺炎，是在使用机械性辅助呼吸器械过程中发生并发症，尤以老年患者发病更为普遍。VAP一旦发生即会延长患者机械通气时间，常导致患者呼吸衰竭终至死亡，为有效预防与控制老年患者VAP的发生，了解引起呼吸机相关性肺炎病原菌的流行病学，早期采取积极有效的抗生素治疗具有重要意义。对我院2007年1月～2008年1月重症监护病房（ICU）中老年发生VAP患者的病原菌及铜绿假单胞菌耐药谱进行回顾分析，报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：选择2007年1月～2008年1月确诊并有完整病原学资料的老年VAP患者60例。其中男30例，女30例，年龄60~89岁。慢性阻塞性肺病(COPD)9例，严重多发伤12例，脑血管意外20例，中毒5例，重症感染5例，其他9例。气管插管15例，气管切开45例。
1.2 VAP诊断标准[1]：根据中华医学会呼吸分会制定的《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》VAP诊断标准：（1）机械通气48h后患者胸片出现新的浸润阴影；（2）支气管分泌物2次培养阳性，并分离到同一菌株，同时伴发热；（3）支气管分泌物增多或呈脓性，肺部可闻及湿性�音，外周血白细胞总数增高，中性粒细胞比例增高。患者临床表现符合第一条加第二条或第一条加第三条即可诊断。
1.3 标本采集：采用带标本收集瓶的一次性吸痰管每周连续3天经人工气道吸取气道深部分泌物，标本采集后即送实验室行微生物定量培养鉴定。
1.4 病原学检查：用梅里埃-ATB全自动细菌鉴定/药敏仪，采用KB法进行药敏试验。
1.5 数据处理：采用WHONET5.3微生物实验室数据管理软件。
2 结果
共检出致病菌69株， 其中革兰阴性细菌58株（84.05%），真菌7株（10.14%），革兰阳性细菌4株（5.79%）。同时检出两种以上细菌合并感染9例（13.04%），合并真菌感染6例（8.69%）。菌株分布情况及铜绿假单胞菌耐药分析情况分别见表1、2。
3 讨论
VAP是医院获得性肺炎中最严重的类型，发病率为15%～60%，死亡率为25%～76%，是导致老年病科、 ICU患者高死亡率的重要因素之一[2]。VAP是老年患者机械通气治疗的常见并发症和导致死亡的重要原因，据统计有8%～28%机械通气患者发展为VAP，其病死率可达24%～50%，甚至76%[3]。老年人随着年龄增长，组织器官老化，脏器功能减退，特别是随着胸腺退化萎缩，胸腺素明显减少，T、B 淋巴细胞功能受损，造成免疫功能下降[4]。且老年人呼吸器官老化、支气管及肺泡组织弹力降低、纤毛运动功能减退，使呼吸道分泌物不易排除而造成淤积，易导致细菌滋生引起感染，特别是应用机械通气过程中实施的侵袭性操作更易引起老年患者发生VAP，常为老年患者的终末感染，是死亡率升高的重要原因。
文献报道[3，4]与本院ICU患者感染以铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和不动杆菌为主相符，尤其是铜绿假单胞菌对抗菌药物存在多种耐药机制：如外膜通透性降低、泵出机制、由染色体编码持续高产AmpC酶、产超广谱β2内酰胺酶（ESBLs）以及能水解亚胺培南等碳青酶烯类的金属酶等，使铜绿假单胞菌引起的感染性疾病具有高度难治性。肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、阴沟肠杆菌均易产生超广谱β2内酰胺酶和AmPC酶等β2内酰胺酶，也是目前的治疗难题；老年VAP 由真菌引起感染更为难治，本调查中真菌感染占10.14%应引起高度重视。这些耐药菌的感染使得老年VAP已成为临床关注的重要感染性疾病。
铜绿假单胞菌为第一位致病菌，药敏试验结果亚胺培南、阿米卡星总敏感性最高，其次为哌拉西林/他唑吧坦、头孢吡肟、头孢哌酮/ 舒巴坦、环丙沙星，对第二代头孢菌素、头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶则有较高的耐药性。
综上所述，要降低ICU病房VAP的发生和病死率，应重在预防，医护人员做到无菌、规范操作，保持患者口腔清洁，呼吸机附件消毒并定期更换；机械通气48 h后，应常规作病原学检查，根据药敏使用抗生素，当患者病情稳定符合拔管标准应尽早停机拔管，特别是属非炎症性感染因素所致炎症反应则不用抗生素，加强营养补给，增强患者机体抵抗力，及早发现VAP及早治疗，是减少耐药菌株产生，降低ICU病房VAP的发生及病死率最有效措施
参考文献：
[1] 中华医学会呼吸病学会.医院内获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)[J].中华结核和呼吸杂志，1999，22：201.
[2] 高 岩，李 宁，赵庆华，等.重症监护室发生呼吸机相关性肺炎的因素与对策[J]. 中华医院感染学杂志，2005，15（10）:1982.
[3] J ean Chast re J，Fagon JV. Ventilator2associated pneumonia[J]. Am J Respir Crit Care Med，2002，165(7)：867.
[4] 文细毛，任 南，吴安华，等. 全国医院感染监测网老年患者医院感染病原菌及其耐药特征分析[J].中华医院感染学杂志，2005，15（12）：1346.
收稿日期：2008-03-11
