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【摘要】牙周病是口腔科的常见疾病,是导致成人失牙的主要原因之一,也是危害人类牙齿和全身健康的重要口腔疾病。牙周病的非手术治疗一般采用基础治疗、药物治疗以及组织工程学治疗。在基础治疗中超声波洁治术已成为主要的方法之一。在药物治疗方面,局部的缓释抗菌药以其有效浓度高、不良反应小、能精确控制及不易使细菌产生耐药性等优点,已成为牙周病药物治疗研究的热点。组织工程学治疗作为一种新兴的治疗理念,目前的研究还处于初级阶段,还需要更加深入研究。
【关键词】牙周病; 治疗;基础治疗;药物治疗;组织工程治疗
【中图分类号】R781.4
【文献标识码】A
【文章编号】1814-8824(2009)-11-0027-03
牙周病是指发生在牙支持组织(牙周组织)的疾病,包括牙龈组织的牙龈病和波及深层牙周组织(牙周膜、牙槽骨、牙骨质)的牙周炎两大类。它是口腔科的常见疾病,是导致成人失牙的主要原因之一,也是危害人类牙齿及全身健康的重要口腔疾病,具有患病率高、发病隐匿、病程缓慢、危害性大等特点。其主要临床症状为牙龈红肿、出血、牙龈溢脓、牙齿松动,咀嚼无力,食欲减退等。牙周病的病因比较复杂,目前还不十分清楚。一般认为,菌斑感染和环境是牙周病发病的主要因素。此外,个体的遗传因素在牙周病的发生和发展中也起着重要怍用。而基因的遗传多态性也是是牙周病的危险因素之一。同时,多种基因突变体之间、遗传多态性与环境因素之间还存在某种程度协同作用,促使牙周病的发生[1-4]。
据中华口腔学会全国第三次口腔流行病学调查的结果显示,中国人牙周病患病率高达80%。同时,牙周炎还是一些菌血症、感染性心内膜炎、心血管疾病、不良妊娠结果、糖尿病、消化道、呼吸道疾病、风湿性关节炎以及行为和精神状态的危险因素[5]。因此,牙周病已严重威胁到人们的身体健康。所以,目前牙周病的治疗研究是口腔疾病治疗研究的重点之一。目前,对牙周病的治疗一般采用手术疗法和非手术疗法。非手术疗法对于单纯性牙周炎、骨丧失过多、牙齿活动度较大而难以手术的重度牙周炎以及孕妇、老人等不宜行手术治的患者的治疗效果十分显著。非手术疗法包括基础治疗、药物治疗以及组织工程学治疗法等。
1 牙周病的基础治疗
牙周病的基础治疗一般指采用一些物理方法(包括龈上洁治术、龈下刮治术和根面平整术等),除出牙周病的致病因素,控制牙周组织的炎症,并使之消退,调整咬合,以除去咬合性致病因素[6]。超声洁治术是龈上洁治术的主要方法之一。它能去除龈上及牙齿表面牙石和菌斑,并磨光牙面,防止菌斑和牙石再沉积。手工刮治器则常用于龈下刮治术中。它能有效去除龈下牙石和菌斑,使牙周病症状消失或减轻。一般单纯牙龈炎彻底洁治术后约一周牙龈可恢复正常,而龈下刮治术和根面平整术则可有效地增加牙周附着水平,使牙周袋变浅[7]。然而,手工龈下刮治术虽取得较好的临床疗效,但是治疗时间长,术后疼痛、敏感、肿胀等反应明显,特别是对于多根牙根分叉处、邻面及深牙周袋疗效不佳。近年来,一些学者用配有专用于龈下洁治工作头的超声波洁牙机来做龈下洁治术。在对超声和手工器械龈下刮治治疗牙周炎的比较研究发现,两种方法的临床疗效基本一致[8]。而两种方法对根面损伤、根面软组织损伤,术后牙质过敏反应以及牙周组织附着的影响也基本相当[9-11]。因此,超声波洁牙机在龈下洁治术中的应用也被逐渐推广。
2 牙周病的药物治疗
基础治疗对牙周病治疗起到了一定疗效,但由于一些客观原因,单纯基础治疗常不能彻底消除附着于牙周组织上的菌斑及牙石。而且对于牙周组织内已发生或正发生的炎性免疫损害,基础治疗无法清除。因此,在基础治疗的同时进行药物治疗有一定必要性。目前,药物治疗主要方法有抗菌疗法、阻断疗法、中医药治疗以及中西医结合治疗等四种。
抗菌疗法是对牙周病病原直接用药的方法。抗菌疗法的药物主要有四环素、甲硝唑、青霉素、红霉素等全身性药物以及碘化钾/双氧水、碘酚、缓释抗菌剂等局部性药物。四环素类是牙周病治疗的主要药物。研究表明,四环素均能有效降低牙周炎症过程中的宿主反应;可以抑制胶原酶的活化,减少其合成;诱导破骨细胞凋亡,减少酸性产物的分泌;促进牙周组织的胶原合成与表达[7]。近年来,一些半合成的四环素如米诺环素也在临床上得到应用。其抑菌谱广而强,可抑制慢性牙周炎患者的螺旋体和致病菌,所以它的抗菌性比其他四环素族药物高。需要说明的是,长期低剂量四环素治疗容易使革兰氏阴性菌产生耐药性,而且会出现副作用。因此长期小剂量口服须慎重[12]。碘化钾/双氧水、碘酚、缓释抗菌剂等局部性药物能够在一定程度上减少副作用。同时还能通过比较精确的控制药物浓度和作用时间,尽量降低病菌产生耐药性的可能性。目前,局部用药已成为牙周病药物治疗研究的热点之一。
目前,牙槽骨的吸收被认为是牙周病的一个重要因素。因此阻断牙槽骨的吸收对治疗牙周病相当重要。阻断疗法就是用药物阻止牙槽骨的吸收。研究表明,影响骨吸收的因素很多,如前列腺素、白细胞介素1(IL-1)、甲状旁腺激素等都与骨吸收有密切关系[6,16]。同时,研究还表明,前列腺素是骨吸收的刺激因素。因此,阻止前列腺素的合成,就能降低骨吸收,达到治疗牙周病的目的。抑制前列腺素合成的药物很多。吲哚美辛是前列腺素合成酶-环氧化酶的非选择性抑制剂。实验证明:吲哚美辛可以显著抑制IL-1α和肿瘤坏死因子α(TNF-α) 单独或联合刺激牙龈成纤维细胞IL-11的产生。
传统医学认为,牙周炎属“牙痈”范畴,又名“牙棋风”。《咽喉脉症通论牙痈》云:“此症因劳心过度,或食热毒等物,鼓动阳明胃火发于牙龈”。其在临床分为虚、实二证。实证治疗以石膏、栀子、黄芩、黄连清胃炎,以绝热源,生地、当归、丹皮凉血活血止痛,升麻引药上行,连翘、薄荷解毒散结,木通、竹叶引热下行而消肿,甘草调和诸药。虚证为久病不愈,毒邪留恋正气亏虚,方以金银花、连翘、甘草清热解毒,黄芪、茯苓、自术、当归、党参补益气血,扶正托毒外出,皂角刺、桔梗、自芷排毒、消肿[13]。
单纯的中医或西医治辽牙周病都有一定的疗效,但是采用中西医结合治疗的效果更加显著。如治疗胃火炽热型中,用清胃散清胃凉血,加生大黄凉血消肿、泻火通便、荡涤肠胃、釜底抽薪、引火下行,助黄连、赤芍抗菌解毒消炎;知母、石膏是清胃热、口热的要药,使热降而炎症消、渗血止、口臭减。天花粉、白茅根配生地止血凉血生津、改善症状,再配合西药环丙沙星和甲硝唑共奏解毒、消炎、消肿止血之功,从而使疗程缩短[14]。
3 牙周病的组织工程学治疗
牙周组织工程学治疗是指将体外培养扩增的正常组织细胞(种子细胞)吸附于生物相容性较好且可被机体吸收的生物材料上形成复合物,将细胞/生物材料三维空间复合物植入病损机体组织部位,形成新的具有形态和功能的相应器官,达到修复创伤和重建功能的目的[1]。组织工程学有两大因素,即种子细胞和生物载体材料。常用的种子细胞有牙周膜细胞、骨髓基质细胞和脂肪基质细胞。另外,干细胞作为是来自胚胎、胎儿或成人具有持久或终身自我更新能力的细胞,可以说是最理想的种子细胞。最新研究表明,牙周组织中存在牙周韧带干细(PDLSC)。该细胞除了表达间充质干细胞的标记STRO-1和MUC18外,还表达特异性的肌腱标记(Scleraxis。PDLSC),具有分化为成牙骨质细胞、脂肪细胞和成纤维细胞的能力,植入免疫缺陷鼠中可形成牙周韧带样结缔组织,且沿着该组织可见牙髓样结构[15,17,18]。生物载体材料要求生物相容性好,且能被有机体吸收。常用的有胶原、脱钙骨、人工合成的聚酯类材料等。而羟基磷灰石作为一种矿物材料[19],具有良好的生物相容性。它在组织工程学中的应用研究受到很大的关注。研究表明,将体外培养的人牙周膜细胞(PDLCs)接种于纳米羟基磷灰石材料(nano-hap-collagen,nHAC)上,发现nHAC具有良好的三维空间结构和细胞相容性。因此,以自体PDLCs作为种子细胞、nHAC作为支架材料在牙周病的治疗中会有广阔的应用前景。
4 结语
近年来,牙周病的研究一直是口腔疾病中研究热点之一。虽然牙周病的发病机理至今仍不很清楚,但牙周病的治疗研究却取得很大的进展。而非手术治疗作为牙周病的辅助治疗方法也越来越受到重视。
目前,在基础治疗中以超声龈上洁治术、龈下刮治术来清楚菌斑和牙石。配有专用于龈下洁治工作头的超声波洁牙机在龈下洁治术中显示出临床效果好、易操作且用时较短的特点,所以它在临床中的应用也日间推广。在药物治疗方面,局部的缓释抗菌药以其有效浓度高、不良反应小、能精确控制及不易使细菌产生耐药性的优点,已成为牙周病药物治疗研究的热点。而中医受到本身的基础理论缺陷的影响,故其对牙周病的治疗还需更深入的研究。组织工程学作为一种新兴的治疗理念,目前的研究还处于初级阶段。在种子细胞源、异位种子细胞免疫原性以及用做支架的生物材料等方面还需进一步研究。
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