【www.zhangdahai.com--领导讲话稿】
【摘要】目的：探讨肱骨髁间粉碎骨折手术治疗的效果。方法：对63例不同类型肱骨髁间粉碎骨折患者采用手术治疗，平均随访34个月(14～63个月)，采用3种不同的评分系统进行功能评价。结果：经鹰嘴入路、钢板固定技术适应证广、功能恢复满意。结论：经鹰嘴入路和钢板固定技术应作为肱骨髁间粉碎骨折的首选治疗方案，损伤的严重程度、手术方式的选择、术后功能锻炼的方法和患者的配合程度对术后功能恢复至关重要。
【关键词】肱骨髁间；骨折
文章编号：1009-5519（2008）12-1758-03 中图分类号：R6 文献标识码：A
肘关节是上肢的中间关节，对协调上肢活动，完成生活自理十分重要。肱骨髁间骨折后，将严重损害肘关节功能。非手术治疗常因不能解剖复位和早期活动，而导致肘关节疼痛性强直以及假关节形成而造成治疗失败。尽管生物学接骨观念为当今骨折治疗所倡导，然而对这种严重的关节内粉碎骨折，采用鹰嘴入路和钢板固定技术，解剖复位、早期无痛性功能锻炼，取得了满意的效果。本院创伤骨科2001年1月～2004年10月采用鹰嘴入路和钢板固定技术治疗的肱骨髁间粉碎骨折63例，对治疗结果分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组63例。其中男31例，女32例，年龄15～78岁，平均36.5岁。左侧42例，右侧21例。摔伤41例，车祸16例，砸伤1例，高处坠落伤3例，机器绞伤2例。闭合骨折55例，开放骨折8例，其中GustiloⅠ型6例，Ⅱ型2例， 无GustiloⅢ型损伤患者。按Riseborough&Radin分型Ⅰ型1例，Ⅱ型2例，Ⅲ型32例，Ⅳ型28例，按AO分型均为完全关节骨折，即“C”骨折。急诊手术4例，择期手术59例，受伤至手术时间1~11 d，平均3.6 d。
1.2 治疗方法
1.2.1 手术入路：患者采用仰卧位，患肢胸前位，46例臂丛神经阻滞麻醉，全身麻醉17例。47例尺骨鹰嘴截骨入路，9例肱三头肌舌状瓣入路，7例经肱三头肌两侧入路。其中20例行尺神经游离前移。
1.2.2 骨折复位与固定方式：本组32例患者骨折暴露后，按拼图方式为模版，以首先固定稳定大骨折块和将关节面解剖复位为原则，可先用克式针和螺钉作暂时固定，将髁间骨折复位成髁上骨折，然后根据骨折复位情况选择重建钢板、“Y”型以及管型和前臂加压钢板。
2 结果
随访时间14～63个月，平均34个月。所有病例骨折截骨部位均愈合，骨折平均愈合时间2～7个月，截骨平均愈合时间2～3.5个月。
3 讨论
3.1 正确判断骨折分型和移位程度是治疗肱骨髁间骨折的基础：由于肱骨髁部解剖的特殊性，在受伤时因尺骨的滑车切迹和桡骨头撞击髁部和肘部肌肉的牵拉，不仅使关节面的完整性破坏而且使关节囊和软组织广泛撕裂，常导致髁部骨折块移位和旋转，正侧位X线片可帮助评估骨折移位和粉碎程度，往往术中的骨折情况比X线片的表现还要严重，所以判断骨折的粉碎程度需要行多方位拍片或CT检查。了解肱骨髁间骨折的分型和移位程度，才能正确地选择手术入路和手术器械及内固定材料。
3.2 手术时机的选择：对肱骨髁间骨折的手术治疗是越早越好，一般在伤后2d内肿胀不严重时最好，黄雷等[1]报道伤后24 h内手术与1周内手术的优良率进行比较，差异无统计学意义，而手术时间超出1周者，其优良率明显下降，其原因在于骨折端无血供，及碎骨块部分吸收而影响骨折的复位及固定。
3.3 手术入路的正确选择：它是获得良好复位和可靠固定的关键步骤，在早期使用肱三头肌舌状瓣较多，由于此方法创伤大，暴露远端和前侧较差，而且术后不能早期锻炼，易出现伸肘装置粘连等缺点，现已被其他方法取代，本组9例应用该入路疗效优1例，良3例，可4例，差1例。尺骨鹰嘴截骨入路能很好地暴露肱骨远端的结构，可以直视下进行骨折块的复位与固定，能保存肱三头肌的完整性，将肌肉间的愈合变为骨与骨之间的愈合，从而减少了术后关节粘连，因暴露广泛可获得满意复位和坚强固定，大多数患者可在术后3～7 d开始进行关节功能锻炼，该入路特别适用于C2和C3型肱骨髁间骨折[2]。在应用时截骨部位最好位于尺骨鹰嘴切迹的中点，因为此点损伤关节软骨最少，尺骨鹰嘴的固定以选用两枚相互平行的克式针或1枚直径35 mm、长度不短于6.5 cm的松质骨拉力螺丝钉髓内固定，再结合张力带钢丝以达到术后即刻能锻炼的强度，本组未发生鹰嘴截骨不愈合。经肱三头肌两侧入路不破坏伸肘装置，软组织损伤轻，利于术后早期功能锻炼，但是该入路对肘关节的暴露不理想，迫使对肱三头肌过度牵拉，造成术后肌肉纤维化而影响伸肘功能，笔者认为对C1型肱骨髁间骨折该入路应当为首选。
3.4 复位与内固定器械：肱骨髁间骨折的复位程度是肘关节功能恢复的关键，一般按3个步骤进行肱骨远端的复位，首先按拼图式将两髁整复，用克式针或拉力螺钉、骨栓固定在一起，尽最大可能使关节面达到复位和平滑；然后用克式针自内外髁部暂时固定髁与肱骨干骺部;最后将已组合在一起的髁部用重建钢板、“Y”型钢板、管型、前臂加压钢板或多根克式针张力带[3]固定在肱骨干骺端。C1型可用“Y”型钢板加髁间拉力钉，C2型用双钢板或一侧钢板一侧张力带，C3型可用双钢板加拉力钉及骨栓和张力带克式针组合固定。复位固定应尽量达到恢复肱骨远端的完整和关节面的平整，保存肱骨远端的前倾角，内固定物避免穿入鹰嘴窝和冠状窝而影响肘部屈伸活动。在开放性肱骨髁间骨折的内固定时，以选择克式针固定较为安全。如果尺神经对内固定物置入有影响或两者有磨擦时应行尺神经前移，以防止出现术后尺神经炎。
3.5 术后康复及功能锻炼：术后及时有效的功能锻炼是手术疗效的保证，早期关节的活动可以防止关节的纤维化和僵硬，我们认为患者应以主动锻炼为主辅助被动锻炼，循序渐进，禁忌操之过急强力被动活动，否则会增加关节周围出血和伸肘装置的纤维化，不利于关节功能的恢复;功能训练的强度应根据骨折的类型、手术的入路以及内固定的可靠程度而定，在理疗师的指导下则更有利于患者的康复。
功能锻炼对功能恢复起着关键性作用，只要内固定可靠，关节内骨折术后应早期活动[4]，因为术后早期活动关节对骨折愈合的干扰要比粘连后再锻炼影响要小。术后早期活动有利于关节功能的恢复，并可改善组织修复的质量。研究表明肱骨髁间粉碎骨折术后5 d内功能锻炼可明显提高屈曲范围，但对伸直没有太大的帮助。CPM对关节活动度恢复的意义已得到公认，但笔者发现单纯CPM锻炼效果往往不能令人满意。术后关节活动范围的恢复关键在于锻炼的幅度，而不是锻炼的时间长短。笔者建议在患者主动屈伸的基础上由了解手术情况的主管医师进行适当的被动关节活动度辅助锻炼，以最大限度维持肘关节的最大活动度。去除临时外固定后再常规使用CPM机器锻炼。肘关节带绞链支具，在每天的被动活动后交替维持肘关节于最大屈伸角度(即1 d最大屈曲，1 d最大伸直)，同时结合CPM锻炼，这样患者痛苦小，功能恢复快。康复时还要注意肢体肌力(主要为握力)的锻炼。功能锻炼过程中一定要督促患者积极进行配合，在患者能够忍耐的情况下恢复肘关节功能，而不要施以暴力加重肘关节的继发损伤，特别是骨化性肌炎的出现。
参考文献：
[1] 黄 雷，张 波，王满宜，等.肱骨髁间骨折的手术治疗[J].中华骨科杂志，2001，21(3):158.
[2] 张新潮. 模板法双钢板手术内固定治疗C3型肱骨髁间骨折[J]. 中国矫形外科杂志，2003，11(24):1668.
[3] 许申明，白书臣，宋耀发，等.桡侧张力带结合拉力螺钉内固定治疗肱骨髁间骨折[J].中国矫形外科杂志，2003，11(24):1716.
[4] Pajarinen J，Bjorkenheim JM.Operative treatment of type C intemon- dylar fractures of the distal humerus: results after a mean follow-up of 2 years in a series of 18 patients [J]. J Shoulder Elbow Surg，2002，11(1):48.
收稿日期：2008-01-25
