【股骨近端股骨钉治疗股骨粗隆间骨折38例】 股骨粗隆间骨折取钉多少钱

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  【摘要】目的:探讨股骨近端股骨钉(PFN)治疗股骨粗隆间骨折的临床效果。方法:对我院2004年3月~2007年5月收治的38例股骨粗隆间骨折病人,闭合牵引复位,PFN钉内固定的疗效进行分析。结果:平均随访14个月(5个月~26个月),骨折愈合100%,髋内翻2例(5.3%),无术后感染和术后近期死亡, 功能优良率为92.1%。38例中仅3例输血200~400 ml。 结论:PFN治疗股骨粗隆间骨折具有固定可靠、可早期活动、损伤小、出血少等优点。
  【关键词】骨折;股骨粗隆;PFN
  文章编号:1009-5519(2008)15-2265-02 中图分类号:R6 文献标识码:A
  
  股骨粗隆间骨折是临床常见的骨折,尤其多见于老年人,除非有禁忌证外,现都主张手术治疗。1996年AO/ASIF开发了近端股骨钉(PFN)作为治疗不稳定性粗隆间、粗隆下骨折的髓内固定器械。2004年3月~2007年5月,我科共收治股骨粗隆间骨折38例,均采用PFN钉治疗,经随访效果良好,现报道如下。
  
  1 临床资料
  
  1.1 一般资料:本组38例,男25例,女13例,年龄30~76岁,平均52.5岁。致伤原因:车祸伤18例,高处坠落伤16例,其他4例。骨折按AO分型:A1型5例,A2型25例,A3型8例。
  1.2 围手术期的处理:全部病例术前先作3~5 d的胫骨结节牵引。常规检查血常规、血型、凝血功能、大小便常规、胸片、心电图、腹部B超。糖尿病患者待血糖控制在8.0 mmol/L以内。高血压患者应用降压药物控制在150/90 mmHg左右。
  1.3 手术方法:麻醉后将患者置于骨科手术牵引床上,在C臂机透视下再作牵引和手法整复满意后,将患髋置于内收、内旋位15度。在大粗隆顶端近侧向上后方作1个5~8 cm长的纵弧形切口,钝性分离外展肌后,以食指扪清大粗隆顶部的插钉点(通常是大粗隆顶点的前1/3和后2/3交界处)。在食指触摸的导引下扩髓并缓缓插入髓内钉,透视下确认髓内钉位置满意后。调整好瞄准器后分别向股骨颈钻入股骨颈螺钉和髋螺钉的导针(注意与股骨颈的前倾角一致),使股骨颈螺钉的导针位于股骨颈下1/2的中心,分别向股骨颈内旋入髋螺钉和股骨颈螺钉,在股骨干外侧旋入2枚交锁钉,也可仅作远侧的1枚交锁钉固定,最后分层关闭伤口。手术时间平均90 min(55~220 min)。少数骨折移位、嵌插复位困难的患者,需作股外侧切开整复,再插钉固定,手术需时较长,出血稍多,甚至需少量输血。
  1.4 术后处理:常规使用抗生素3~5 d,术后第一天开始股四头肌等长收缩功能锻炼,1周左右扶双拐无负重行走。术后1个月,3个月,6个月,1年复查X线片,根据骨折愈合情况决定何时负重行走。
  
  2 结果
  
  本组病例平均随访14个月(5~26个月),骨折均愈合,愈合率为100%。其中髋内翻2例,占5.3%,无术后感染和术后近期死亡。功能恢复按Harris髋关节评分标准[1],优18例,良17例,可2例,差1例,优良率92.1%。无断钉、再骨折等并发症。38例中仅3例输血200~400 ml,其余35例均未输血。
  
  3 讨论
  
  3.1 内固定器材的选择:如何合理准确地选择内固定器材,一直是争论的焦点。钉板类Jewett钉、角形钢板术后并发症高,现已较少应用。目前临床上最常用的是动力髋螺钉(DHS)。DHS 具有滑动加压的特点,内固定整体稳定性也较强,但股骨头受力时,负荷传导时紧贴大粗隆外侧皮质的钢板有拨出的分力,削弱了固定的效果,DHS 术中剥离范围大、出血多,且对于不稳定骨折失败率极高,螺钉切割股骨头,主螺钉影响股骨头血供继发股骨头坏死,再骨折,钢板疲劳断裂等并发症发生率可达6%~19%[2]。逆粗隆间骨折和骨折线位于进钉处时,DHS对骨折固定不牢靠,此时虽可选用DCS内固定,DCS属于偏心的钉-板结构,弯矩大、剪切力大,其加压螺钉与侧方钢板之间的角度是95度,有较强的稳定性,对此类型骨折有较好的内固定效果,但是对股骨头、颈内骨质损伤较大,有时需要附加螺钉固定,控制骨折的旋转移位。髓内固定器械Gamma钉抗旋、抗压能力差,Gamma钉的主要并发症有术中大转子及股骨干劈裂骨折、拉力螺钉退出或切出股骨头、拉力螺钉控制股骨近端旋转的能力较差,尤其是医源性股骨干骨折。
  3.2 PFN的特点:股骨粗隆间骨折是常见髋部损伤,治疗的方法有多种。现常用PFN、DHS、DCS和Gamma钉内固定等。股骨近端钉PFN是AO/ASIF 1996年开发的一种新型的髓内固定器械 。PFN钉属于髓内固定,力矩短、稳定性高为术后早期活动提供保障;股骨颈内的双螺钉具有旋转稳定性,防螺钉切割;髓内钉为短钉,髓内钉近端略向外成角6度,与股骨解剖形态相符,便于顺利从大粗隆顶点插钉;髋螺钉和股骨颈螺钉末端粗大防螺钉过度拧入;髓内钉远端部的凹槽,能分散骨干的应力,应力集中减少到最低,降低了股骨骨折[3];远端可选择动态交锁和静态交锁。
  3.3 手术时机:粗隆间骨折多为高度不稳定,保守治疗不可取,积极地尽早手术治疗已成临床共识。然而,何为最佳手术时间,至今文献报道尚无定论 。本组均在伤后3~5 d后手术,效果满意。(1)除少数A1型骨折外,大多数骨折错位明显,需作术前骨牵引,以期达到较为满意的整复。(2)患者多为老年,常合并有高血压、糖尿病以及心肺功能异常等,需适度的纠正和治疗,方可减少手术和麻醉的风险。
  3.4 手术微创问题:在确保手术效果的前提下,尽可能地减少手术创伤,少出血或不出血。
  3.5 并发症的分析:(1)股骨大粗隆劈裂:因外侧骨质较疏松,PFN插钉点应在大粗隆顶点稍偏内,插钉时不应使用暴力。如发生骨折可不处理。(2)螺钉退出或切割股骨头:老年骨质疏松、负重过早、反复拧入螺钉可造成螺钉退出。股骨颈螺钉位于股骨颈下1/2的中心,且尖端达股骨头下0.5 cm,增强固定强度。可避免螺钉切割股骨头。(3)髋内翻畸形:髋内翻是髋部骨折的常见并发症。小转子骨折部骨折特别是波及股骨距使内侧力学支撑结构破坏;大粗隆部粉碎骨折内固定稳定程度受影响;主钉入钉点偏外,又未注意颈干角是否正常,易出现髋内翻。
  
  参考文献:
  [1] Harris WH.Traumatic arthritis of the hipafter dislocation and acetabular fractures: treatment by mold arthroplasty[J].Bone Joint Surg (Am),1969,51:737.
  [2] Adams CI,Robinson CM,Court-Brown CM,et al.Prospective ran-domized controlled trail of an intramedullary nail versus dynamic screw and plate for intertrochanteric fractures of the femur[J].Orthop Trauma,2001,15(6):394.
  [3] 卢华定,蔡道章.股骨近端股骨钉在股骨转子周围骨折中的应用[J].中国骨与关节损伤杂志,2005,20(4):248.
  收稿日期:2008-04-17

本文来源:http://www.zhangdahai.com/jianghuazhici/lingdaojianghuagao/2019/0302/548.html

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