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摘要： 目的：评价MRI平扫、增 强检查及弥散加权成像(DWl)、表现扩散系数(ADC)图在脑脓肿诊断中的作用。方法： 对25例脑脓肿患者进行常规MRI检查和DWI检查，观察脑脓肿在常规MRI和磁共振扩散加权成 像的表现。结果：本组患者隐源性脑脓肿22例，慢性中耳炎所致3例。脑炎期4例，包 膜期21例；增强扫描后全部病灶均有明显的环形强化，强化环周围可见云絮状强化区，15例 脓肿壁T2WI有一光滑的低信号“暗带”；19例脓腔于DWI呈程度不等的高信号，ADC值低； 6例DWI呈等、低信号，ADC值增高。结论：脑脓肿的MRI表现有一定的特征，其中“暗带”征 、DWI、ADC对脑脓肿的诊断具有重要价值。
关键词：脑脓肿；MRI；DWI
中图分类号： R445.2；R742.7 文献标识码： B 文章编号： 1008-2409(2008)03-0509-03
脑脓肿在临床上并非少见。由于许多患者已在基层医院不规则使用抗生素，有相当 部分脑脓肿就诊时已无明显全身感染症状，仅以颅内高压或局部占位症状就诊。由于临床 症状不典型且脑脓肿的影像学表现与脑内许多囊性占位性病变有许多相似之处，因此在影像 检查中误诊病例很多。笔者收集经手术或临床治疗证实的25例脑脓肿病例，着重讨论其 MRI表现特点。
1 材料与方法
1．1 临床资料
本院2006年1月至2007年12月共收治脑脓肿患者 25例，其中男19例，女6例，最小年龄5岁，最大年龄63岁，平均35．7岁。单发病灶22例，多发病灶3例。感染来源：慢性中耳炎性3例，占12％；隐源性22 例，占88％。病史4d至3个月不等；头痛18例，肢体瘫痪10例，抽搐9例，温痛觉减退4例 ，神经系统无阳性体征4例。头痛、头晕伴发热、呕吐7例；末梢白细胞10×109/L以上6例 。17例经手术引流及抗感染治疗治愈，8例经抗感染治愈。
1.2 影像检查
所有病例均经MRI检查 ，用1．5T超导MR机(Magnetom Sonata，Siemens)，相控阵头颅线圈，常规检查包括SE序列T 1WI、快速SE序列T2WI及增强扫描，层厚6~8mm：T1WI TR420~500 ms，TE 15 ms；T2WI TR 3000~3 500 ms、TE 99 ms。以0.1 mmol／ kg剂量静脉团注钆喷替酸葡甲胺(Gd2DTPA)后行 横轴面、矢状面及冠状面增强T1WI，层厚为5～8mm。抗炎治疗3～4个月后行MRI复查，手 术病例未行MRI复查。行DWI检查使用平面回波扩散加权成像序列 (EPI-DWI，R2800ms，TE84ms)，行三轴扫描，扩散敏感系数(b)选择0和1000 s／mm2，通过Siemens随机软件(Syng o MR2002B)获得示踪扩散加权像(DWl)和表面扩散系数(ADC)图。
２ 结果
本组患者以隐源性脑脓肿发病率最高占22例，慢性中耳炎所致3例。病史为1周以内 者6例，属脑炎期3例，属包膜期3例；2周以内者4例，属脑炎期1例，属包膜期3例 ；3周至1个月者9例，1～3个月者6例，均属包膜期。属脑炎期的患者共4例，均有不同程度 的头痛、头晕伴发热、呕吐等症状，末梢白细胞10×109/L以上，均诊断明确；属包膜期 的21例患者，1例有头痛、头晕伴发热、呕吐等症状，末梢白细胞10×109/L以上，确诊为脑脓肿；临床表现不典型的16例，表现为头痛、肢体 瘫痪、抽搐、感觉减退等症状，均无畏寒、发热、全身乏力等全身感染症状，亦无脑膜刺激 征。其中诊断为脑脓肿9例，误诊为胶质瘤7例；神经系统无阳性体征4例，误诊为胶质瘤3 例，转移瘤1例，确诊率仅(10／21)47．6％。
25例患者中，22例病灶中心坏死区在T1WI上呈略高于脑脊液信号的低信号，T2WI上呈 高信号，3例中心坏死区为混杂信号。所有病灶周围均可见大片长T1、长T2水肿信号；19例 有明显的占位效应：脑室受压及中线结构向对侧移位。10例有指状水肿征象。增强后脓肿壁 呈较均匀、完整、较圆的环状强化11例。属包膜期的21例患者中11例脓肿壁呈厚薄不均、略 不规则或有壁结节；有15例病灶坏死区周围均见较明显的一边界光滑，厚度均匀的 低信号“暗带”。该“暗带”在T1WI上与脑白质呈等信号或略低于脑白质信号，但高于脑灰 质信号，T2WI上低于脑白质信号，增强扫描脓肿壁上“暗带”的外侧见厚薄基本均匀且内壁 光滑的环形强化，强化环的外面尤其是近脑室一侧局部见云絮状强化。
21例包膜期的DWI呈高信号的有15例，诊断为脑脓肿10例，误诊的有5例；DWI呈等信号3 例，低信号3例，此6例均误诊。4例脑炎期的 DWI呈稍高信号。
3 讨论
病理研究表明，脑脓肿病程的发展可分为早期脑炎、脑炎后期、脓肿形成早期和脓肿形 成晚期，病程可从1周到几个月。脑脓肿环形增强脓肿壁薄而均匀，部分脓肿壁薄厚不均。一般初期都有全身性感染表现，如发热、 头痛、呕吐、乏力、嗜睡困倦、颈强或脑膜炎等。脓肿一般在1~2周内初步形成，3～8周以 上完全形成。包膜形成时，周围的炎症反应不象脑炎期那么剧烈；随着脑脓肿包膜形成和 增大，出现头痛、呕吐、视乳头水肿等颅内压增高症状，同时又同颅内肿瘤一样，按照脑 脓肿性质和部位，出现不同的局灶定位症状。因此临床表现有所不同，可表现为急性全身感 染、颅内压增高和局灶定位三类征像。
典型的包膜期脑脓肿在组织学上分为5个带［1］：①中心坏死带；②含巨噬细胞 和纤维细 胞的炎性增生带；③胶原包膜带；④新生血管和成纤维细胞炎性增生带；⑤反应性星形胶质 细胞增生及脑水肿带。包膜期脓肿的MRI表现：灶周水肿和病灶中心液化坏死信号改变，在 诊断学上没有特异性。而在常规SE扫描序列上脑脓肿坏死区周围均有一菲薄的低信号“暗带 ”，与病理上脓肿壁的第2带相对应。国内外学者认为“暗带”的出现，是由于存在于脓肿 壁上丰富的巨噬细胞的吞噬活动所产生的顺磁性物质导致该区域T1和T2时间的缩短［2, 3］， 其在 T1WI上呈等信号、略高或略低信号，T2WI为低信号，表现为一光滑的、薄壁、完整的 低信号暗带，此征为包膜期脑脓肿的关键性表现［4］。这个独特病理学特征所形成 的MR影像 有助于其区别于其他病变。本组资料显示“暗带”征在包膜期脑脓肿的出现率很高，为脓肿 包膜的特征性表现，确诊脑脓肿较为可靠的征象。
磁共振弥散加权成像是唯一能反映水分子弥散特性的MR成像方法。脓肿形成早期其内容物是富含多种炎性细胞、细菌、坏死组织和蛋白质的粘稠液体， 高粘稠度的脓液和多细胞性使其大体运动速度和水分子的弥散运动均降低，以致在DWI上呈 明显的高信号［5,6］，ADC值较低。Ebisu等［7］在体内及体外对脑脓肿的脓 液进行磁共振DWI 时，同样也发现脓液呈明显的高信号，并且ADC值明显降低。脑肿瘤坏死、囊变腔内的液体 以较为清亮的浆液为主，包含少量坏死肿瘤细胞的碎屑以及少量的炎性细胞。
误诊分析：本研究显示脑炎期病例均确诊，误诊病例均发生在包膜期，说明典型脑脓肿 的诊断一般不困难；由于脓肿部位、大小、数目不同，病理时期的不同，机体抵抗力的差异 ，以及致病菌毒力的差异，或不规则使用抗生素，都可导致隐源性脑脓肿发病率明显升高 ，其表现为病史长、感染症状不明显，因而临床表现差异很大，不典型病例很多；而且，脓 肿病理时期不同，MRI改变亦有所差异，因此，MRI改变不典型或缺乏相应的临床资料，与囊 变、坏死的胶质瘤与转移瘤难以区别，容易出现包膜期误诊。本组有些病灶环壁厚薄 不均，形态欠规则，周围见大片指状水肿带，个别病例甚至可见壁结节，与胶质瘤和转移瘤 都难以区分；有部分病例DWI近似囊性、坏死性肿瘤，则是造成误诊的直接原因，这可能与 脓肿形成晚期，脓液内的坏死组织、蛋白质和炎性细胞、细菌被吸收减少有关。因此在鉴别 诊断时需结合病史、症状、体征及多方面辅助检查，进行综合分析。
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(收稿日期： 2008-03-28)
［责任编辑 高莉丽 邓德灵］
