【www.zhangdahai.com--领导讲话稿】
【关键词】气虚血瘀;冠心病;中医 冠心病属祖国医学厥心痛、真心痛、胸痹心痛、心悸、怔忡等范畴。临床和试验都证明益气活血化痰方药治疗冠心病具有扩张冠状动脉,改善心肌缺血,降低心肌耗氧,改善血液流变学,降低内皮素(ET),维持ET/NO平衡,升高一氧化氮(NO),保护内皮细胞,预防冠脉内血栓形成等作用。笔者认为气虚血瘀是冠心病的常见病机,因此,益气活血是治疗冠心病的基本治法。
胸中气虚、心血不足、血流失常,则胸中猝然而痛,发为冠心病。张仲景《金匮要略》指出:“夫脉当取太过不及,阳微阴弦,即胸痹而痛,所以然者责其极虚也。今阳虚知在上焦,所以胸痹心痛者,以其阴弦故也。”将胸痹病机概括为“阳微阴弦”,即上焦阳气不足,下焦阴寒气虚,刻意强调“阳微”即寸口脉沉而细,系指上焦阳气不足,胸阳不振,“责其极虚也”。“阴弦”即尺脉弦紧,指阴邪内盛,水饮停聚,上泛胸中而致胸痹心痛,揭示了胸痹本虚标实的病变实质。又曰“寸口脉微而数,微则无气,无气则营虚,营虚则血不足,血不足则胸中冷”。《金匮要略胸痹心痛短气病脉证治》中亦有“胸痹不得卧,”“心痛彻背,背痛彻心”等一系列对本病的记载。胸部为清阳所聚,诸阳皆受气于胸中,而心为阳中之阳,血液之所以能在脉中运行不止,环流不休,全赖心脏氧气的推动和温煦,正如任应秋先生所说:“心的功能首先是主阳气,其次是主血脉”,因此,心发生病变首先是阳气方面亏虚,其次才是血脉有所损害。由此可知,本病的发病基础是气虚,而痰瘀等均由此派生而来,故病机特征是气虚为本,痰瘀为标。
本病由寒凝、痰浊、气滞、血瘀等单一因素痹阻心脉者故屈多见,但因寒痰、气瘀等病理因素可互相影响,故相互兼夹而致病者亦为常见。如心阳不足,无力推动血行可致瘀;阳虚气化无权,痰浊内盛,阻遏气血运行也可致瘀;阳虚感寒,寒凝气滞,血脉不通亦可致瘀,不难发现,阳虚血瘀当属冠心病常见病机特征之一。瘀血一经形成即可阻滞气机条达通畅,导致气滞,又可影响津液的传输气化形成痰浊,而气滞可影响血液运行和津液输布,进一步加重痰浊淤血,痰浊也可阻于脉中,妨碍血液运行,并可郁阻气机,使瘀血气滞进一步恶化,其中痰浊瘀
血皆系阴邪,易斫伤阳气,则虚者更虚,因虚致实,加剧了寒、痰、气、瘀等病理产物的蓄积。
冠心病多发于中老年,人至中老年以后,脏腑阴阳俱虚,《素问阴阳应象大论》谓:“年四十而阴气自半也”。孙思邈《千金药方》言:“人年五十以后,阳气日衰,损与日增,心力渐退”。五脏虚损中以脾肾两脏为著,“肾为先天之本,”“脾为后天之本,”脾肾阳虚,则心阳无以鼓动,不能化精生血,而心阴消损不补,以致营卫不足,脉道不充,血行不畅,心脉瘀阻,若水谷不化生精微而反成痰浊,肝之阴亏阳亢而脉细急,则脉道愈不利,心血愈亏乏,心脉愈阻滞。故而年老体衰,脏腑虚损是胸痹心痛的重要原因。脾、肝、肾、胃、肺等脏腑病变在一定条件下均可累及心,而引发“胸痹心痛”。古籍中常有“脾心痛,肝心痛,胃心痛”等记载。
正气内虚,气行不畅,而气为血帅,气行则血行,气虚则血瘀。本病发病伊始或发作阶段,临床表现以实证为主,如心胸憋闷,甚则窒痛,夜半憋醒,常引肩背内臂,时发时止,舌淡暗或暗红或紫暗,苔白腻或厚腻或黄腻,脉滑或沉迟或弦紧等,标示症状明显,缓解期临床表现以虚症为主,如心悸怔忡,胸闷气短,倦怠乏力,头晕自汗,动则尤甚,畏寒肢冷。但对发作期的患者若详查病史,平素多有心悸、畏寒、乏力之症状,由此可见,心阳气虚贯穿于冠心病发生发展变化的始终。若单纯活血化瘀,理气化痰,固然可奏效于一时,然非澄源治本,长治久安之计,故补益心气,温通心阳为治本之要,但由于本病具有间断性发作特点,若“痛”为急,急者治标,贵在温通。因此立法强调以补为通,补中寓通,通补兼施,相得益彰。治本以补气,针对兼夹血瘀痰浊等病理改变,在以补气为根本法则的基础上,兼用活血化痰等方法,由此阻断冠心病的病理演变。
根据以上分析,临床上可辩证分型治疗。一是心阳气虚(兼夹痰或瘀者),症状多以胸闷心痛,心悸气短,面色苍白,或黯滞少华,畏寒、肢冷,睡眠不宁、自汗;小便清长、大便稀薄,舌质胖嫩,苔白润,脉虚或缓滑或结带,甚则四肢厥冷,脉微细或脉微欲绝。一般用温胆汤加党参(竹茹10,枳壳5,橘红5,法半夏10,茯苓15,党参15,甘草5,若心阳虚兼瘀者,用四君子汤加失笑散2～5顿服,脉微细或欲绝者,用独参汤或四逆加人参汤。二是心阴气虚兼痰或瘀,症见心悸、心痛、憋气或夜间较显著,口干耳鸣、眩晕、夜睡不宁、盗汗、夜尿多,腰酸腿软,舌质嫩红,苔薄白或无苔、脉细数而促,或细涩而结。一般用生脉散或四君子汤或炙甘草汤(炙甘草10,党参15,生地15,阿胶6,桂枝6,麦冬9,火麻仁12,大枣4枚,生姜3片)加减。三是阴阳两虚证,既有心阴虚症,又有心阳气虚,同时兼痰或瘀,用温胆汤合生脉散或四君子汤合生脉散或用炙甘草汤,痰证为主者可于温胆汤中酌加胆星、远志或瓜篓、薤白之类,瘀症为主,可用蒲黄、五灵脂、川芎、丹参、三七之属为主,总之,气虚血瘀、痰浊寒凝、随证加减,灵活辩证方能从根本上阻止冠心病的发生。
