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【摘要】目的:评估热极联合抑酸治疗对Barrett食管的治疗效果。 方法:2005年3月至2006年3月,对12例经胃镜和病理结果证实的BE患者进行热极和术后质子泵抑制剂联合治疗。评价患者的食管肠上皮化生情况和临床症状的改善。结果:12例患者中,9例仅需一次治疗即获得痊愈,2例患者行2次治疗后痊愈。1例在BE消除后3个月复发,再次给予2次治疗,6个月内未见复发,治疗总有效率为91.7%。结论:热极联合抑酸治疗可显著改善BE患者病理学表现、临床症状,是一种安全有效的治疗方法。
【关键词】Barrett食管;热极治疗;内镜下治疗
【中图分类号】R571 【文献标识码】A 【文章编号】1006-1959(2009)09-0062-02
Barrett食管(Barrett’s esophagus,BE)是胃食管反流病常见的并发症,表现为食管下端的鳞状上皮被特殊肠化生的柱状上皮所代替[1]。流行病学和病理学研究表明,BE是食管下段腺癌惟一公认的癌前病变,发生恶变的概率比普通人群高30~125倍[2-6]。临床药物治疗和抗反流折叠术都不能完全制止黏膜上皮化生。因内镜治疗疗效确切,操作简便,并发症少而越来越被临床医师接受。热极治疗术(Heatprobetherapy)是内镜治疗的一种方法,已证实能使BE黏膜消除且诱导鳞状上皮再生,但至今国内报道较少。2005年3月至2006年3月,笔者对经病理证实的12例BE患者进行热极联合药物治疗,疗效满意,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料:本组共12例,男 7 例,女 5例。年龄32~65岁,中位年龄52 岁。治疗前表现为胃痛 8 例(67%)、反酸10 例(83%)、吞咽困难5 例(41%)、胸痛6 例(50%)。
1.2 BE的定义:在胃食管连接处(GEJ)以上出现的任何长度的鳞状上皮被伴有肠上皮化生(肠化)的柱状上皮所取代。
1.3 内镜检查和活组织检查:所有内镜检查均使用OlympusGIF-240型。根据BE肠化生黏膜的形态分为Ⅰ型(舌型)、Ⅱ型(岛型)、Ⅲ型(全周型)。取活检采用国际上的4象限活检法,即每隔1-2cm环周取材4块。另外任何异常黏膜处都加取活检。Ⅰ型7例,Ⅱ型 3例,Ⅲ型2 例。
1.4 治疗方法:治疗前打开内镜热极治疗系统(北京华亘安邦科技有限公司,HP-A100型)电源及电热输出开关。将温控器预置于240℃,内镜进入食管后,经活检钳孔道插入热极探头,使热极头超出镜端2-3cm,定位于病灶处,采用顶、贴、点、扫等和借助内镜同步进退、横移、旋转热极头的方法烧灼,每次电热3~5s。热极治疗前常规检查心电图、血压、出凝血时间、氧饱和度;术前30min, 肌注安定10mg和解痉灵10mg,口服祛泡剂。术后1个月复查胃镜,若提示仍有肠化生的柱状上皮存在,1周后进行第二次热极治疗,直至BE黏膜完全消除(活检病理肠化生的柱状上皮完全消除)。在每次热极治疗当日嘱进偏冷流质饮食,一周内进半流质饮食,以后无特殊饮食限制。所有患者在治疗后,均给予洛赛克20mg,Bid,4周,直至不适症状完全消除。之后以洛赛克20mg,Qd,维持治疗6~8周。
1.5 随访:所有患者在完成热极治疗并病理证实获得BE病变消除后,分别在之后的第6、12个月各进行一次内镜随访。每次检查参照以前的内镜描写记录,在原来的描述部位多次四象限钳取组织标本。
2 结果
2.1 治疗效果:所有患者经热极治疗均能完全消除Barrett黏膜。治疗次数共19次,平均每例1.16次。9例1次热极治疗即获得BE完全消除(75%),2例治疗2次BE完全消除,1例治疗3次后BE消除。
2.2 不良反应:治疗后4例出现不适症状(33%)。不良反应中最多见的为胸骨后疼痛(3例),所有胸骨后疼痛患者均能用药物治疗好转,1周后疼痛消失。1例治疗后出现轻度吞咽困难,服药后3个月症状消失。
2.3 复发及随访情况:1例治疗长段BE(25mm)的患者在BE完全消失后3个月复发,再次进行了2次热极治疗(连续2个月),之后6个月内随访3次胃镜未见复发,目前仍在随访中。所有患者均进行了随访,平均随访期为13.2个月(6~15个月),平均每例3次,2例完成2次胃镜复查,10例完成3次及以上胃镜复查。
3 讨论
流行病学调查结果显示,食管下段腺癌是近期发病率上升较快的恶性肿瘤,5年生存率低,故寻找有效消除或逆转BE的方法一直是临床医师的研究方向。
BE的发病机理复杂。徐肇敏认为在胃酸-胃蛋白酶、胆汁、胰液的反流所致的食管的化学性炎症的基础上,因食管的鳞状上皮对胃酸和胆汁、胰液的耐受性差,而胃的柱状上皮对这些反流物的耐受性强,柱状上皮逐渐向上再生,蔓延达食管下段,取代了原有的复层鳞状上皮。在反流物的刺激下,食管黏膜上皮的多能干细胞的促上皮生长因子受体被活化,导致了细胞分化异常[7]。90年代初有学者提出,通过人为造成BE肠化生的再损伤,其后使之在无酸环境下愈合可以消除BE[8]。基于上述理论,目前已有一些内镜下介入治疗BE,都收到较好的效果,方法包括内镜下黏膜切除术(EMR)、激光、电凝、液氮冷冻治疗、光动力疗法(PDT)、氩离子凝固术(APC)、热极治疗等。热极治疗是通过热极探头使局部组织温度迅速上升,组织蛋白凝固、坏死、炭化从而达到消除BE。由于内镜热极治疗温度相对较低,对组织损伤小,电流不通过全身,故较激光、电凝安全。
我们通过对12例患者平均13.2个月的随访发现,热极治疗是一种安全有效的消除Barrett黏膜的方法。虽然有暂时的胸骨后疼痛,但疗效好,见效快,治疗有效率为91.7%。长段与短段BE因危险度相同,故治疗方法相同,但治疗次数长段BE多一些。本研究中6例长段BE患者中有2例需治疗2次, 1例治疗后复发第3次治疗获BE消除。而6例短段BE均获得1次治疗消除。故BE的治疗效果和预后可能与BE的长度有关,与文献报道一致。
热极治疗的不良反应小,本研究中我们使用的温度为240℃,仅3例出现短暂的胸骨后疼痛,1例出现轻度吞咽困难,治疗后迅速消失。本组中无穿孔等严重并发症,国外有报道引起穿孔的发生率为1%~3%[9],国内储榆德等应用热极治疗305例次[10],无一例穿孔发生,故认为该技术安全。
本研究中所有患者治疗后均给予洛赛克20mgBid4周后,20mg,Qd维持,其中4例患者在获得完全消除后3个月停药,随访1年未发现复发。抑酸治疗的疗程目前尚无具体时间的报道,Michopoulos等[11]对两个长段BE(超过25mm)热极治疗后的患者6~36个月的随访中发现停用PPI后复发,短段的BE没有复发。剂量的大小Gerson等[12]发现使用常规剂量和双倍剂量的疗效无统计学差异。本研究中患者均使用常规剂量,1例复发为长段BE(25mm),对其进行第3次治疗后至今无复发。分析其复发的原因可能与BE的长度、热极烧灼的深度(至少达0.6mm)、PPI的规范用药及生活方式饮食习惯有关。
总之,据我们的临床观察结果热极治疗对于BE肠化生上皮的消除是有效的。但是,BE消除后能维持多久,长段BE是否需扩大治疗范围、增加治疗次数,是否需长时间的抑酸治疗的问题,还需更大样本更长时间的随访观察。
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作者单位:433200 湖北洪湖市第一人民医院
