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【中图分类号】R64【文献标识码】A【文章编号】1185-1672(2009)-12-1089-02 【摘要】目的探讨腹部刀刺伤的诊断及治疗。方法回顾性分析我院2003年1月至2009年10月收治的50例腹部刀刺伤病例的临床资料。结果本组治愈48例,死亡2例,其中手术46例,均为腹壁穿透伤,剖腹探查未见脏器损伤4例,非手术治疗4例,均为腹壁损伤。结论休克、大网膜及腹腔脏器脱出、腹痛伴腹膜炎体征、诊断性腹腔穿刺阳性均是手术指征,复合、复杂刀刺伤是死亡的主要原因,术中仔细探查,避免漏诊、漏治,是腹部刀刺伤的诊治关键。
【关键词】腹部刀刺伤;诊断;治疗
Diagnosisandtreatmentofabdominalstabwoundanalysisof50casesof
LiuJianXiang
QingzhenCity,GuizhouProvince,FirstPeople"sHospitalGeneralSurgery,551400,China
【Abstract】ObjectiveToinvestigatethediagnosisofabdominalstabwoundandtreatment.Methods
RetrospectiveanalysisofourhospitalfromJanuary2003toOctober2009weretreated50casesofabdominalstabtheclinicaldata.Results
The48caseswerecured,2patientsdied,including46casesofsurgery,arepenetratingabdominalinjuries,laparotomywasnoorganinjuryin4cases,non-surgicaltreatmentin4cases,bothabdominalwallinjury.Conclusion
shock,greateromentumandabdominalorgansprolapse,abdominalpainwithsignsofperitonitis,diagnosticperitonealpuncturesurgicalindicationsarepositive,compound,complexstabwoundistheleadingcauseofdeath,carefulintraoperativeexploration,toavoidmisdiagnosisandmissedgovernanceItisthekeytodiagnosisandtreatmentofabdominalstabwound.
【Keywords】Abdominalknifestabwound;Diagnosis;Treatment
腹部刀刺伤大多是由暴力事件引起,是普外科常见的急腹症,最常见的合并伤是胸腔脏器伤。我科2003年1月至2009年10月期间收治的腹部刀刺伤50例,现报告如下。
1临床资料
1.1一般资料本组50例,男46例,女4例,年龄20～65岁,平均32.7岁,伤后入院最短时间为0.5小时,最长为12小时,伤口长约1～7cm。病人入院后快速建立静脉通道,维持生命体征的稳定,对生命体征稳定,伤口无大网膜及脏器脱出的患者,均以手指或血管钳探查,未入腹腔的伤口给予清创缝合,严密观察病情变化。对可疑腹腔内脏伤的患者在生命体征稳定的情况下均行诊断性腹腔穿刺及腹部B超或CT检查,对检查阳性者及腹腔脏器脱出者急诊手术治疗。
1.2刀刺伤部位及伤情本组50例中,伤口位于上腹部25例,中腹部15例,下腹部7例,腰背部3例,一处伤口者35例,两处及以上伤口者15例,伤口未入腹者4例,腹壁穿透伤46例,其中手术证实有脏器伤42例,占91.3%,其中单一脏器伤30例,占71.4%,多脏器伤15例,占28.5%,4例仅为单纯的腹壁穿透伤,占8.6%,腹腔脏器损伤情况为:小肠25例,大网膜6例,结肠5例,肝脏4例,脾脏1例,胃2例,肾脏2例,腹膜后血管2例,胰腺1例。
1.3临床表现脏器从伤口脱出30例,其中大网膜脱出21例,小肠管脱出9例,伴失血性休克15例,全部病例均有腹痛,腹部有不同程度压痛、肌紧张、反跳痛。本组20例行诊断性腹腔穿刺(无脏器脱出者),穿刺阳性者17例(85%)。其中实质性脏器损伤9例,穿刺阳性7例(77.7%),空腔脏器损伤32例,穿刺阳性55%,实质性及空腔脏器均有损伤者12例,腹腔血管损伤2例,网膜损伤(包括网膜血管损伤)12例,对腹部多发性损伤、重要脏器损伤及胸部合并伤的进行有条件的CT、B超检查,有阳性发现者21例(42%),对诊断有很大帮助。
1.4治疗方法及结果本组病例伤口未入腹腔4例,仅行腹壁伤口清创缝合术及对症治疗痊愈,腹壁穿透伤46例,占92%,均手术探查治疗,探查阴性者4例。行肝脏裂伤修补术4例,脾脏修补术1例,胃破裂修补术2例,小肠结肠修补术26例,小肠部分切除术4例,肾脏修补及切除各1例,放置胸腔闭式引流管2例,1例送诊医院后在准备急诊手术的过程中死亡,术后死亡1例(均考虑是损伤腹膜后大血管下腔静脉所致,1例是伤后时间较长,失血太多,未能及时补充失血而死亡,1例是因为腹膜后血肿较大,血源不充分,未能打开腹膜后血肿止血而死亡),其余病例治愈出院,住院时间4～21天。
2讨论
2.1诊断询问刀伤时间、经过,刀的长度,快速进行伤道检查,初步确定受伤脏器种类和程度。病人表现为痛苦面容,面色苍白,脉搏细速,血压下降,脉压差缩小,可判断为腹腔内失血较多,为实质性脏器损伤或者大血管损伤。表现为弥漫性腹膜炎伴有肠鸣音消失者,高度怀疑空腔脏器损伤的可能。表现为便血、呕血、血尿者要考虑胃、结肠或者泌尿系脏器的损伤。CT或者B超检查在病人一般情况允许的条件下进行,可以明确实质性脏器损伤的种类及程度。胸腹联合透视对鉴别空腔脏器损伤有意义。对于是否存在腹腔内脏伤,我们认为诊断性腹腔穿刺费时少,损伤小,对诊断帮助大,必要时可以反复穿刺,选用9号斜面针头慢慢刺入腹腔后以较小的负压回抽,如为阴性,则更改方向或注入20ml生理盐水后再回抽,或更换穿刺部位,可以反复穿刺。一般伤口的大小与病情并不呈正相关,反而伤口的部位和伤道的方向与病情有密切关系,对诊断具有较大意义。
我们体会:①对于受伤时间较短,休克较早出现的危重患者,要考虑大血管或者实质性脏器损伤的可能,在抗休克的同时及早手术治疗。②刀伤部位不在腹部,而在胸、腰、腹股沟部位时,仍要考虑有腹腔内脏伤的可能。③刀刺伤一般为直线损伤,但是也不能忽视在刺入腹腔后方向改变,形成较大范围的多脏器损伤。④有时候虽然腹壁伤口较小,但是也不能忽视存在内脏伤的可能。
2.2治疗对腹部刀刺伤病人,首先要把抢救生命放在第一位,快速建立多条静脉通道,快速补充血容量,维持生命体征平稳。进一步明确伤口深度,是否进入腹腔。对于症状不典型,腹痛较轻的病人,可以在严密观察下确定进一步的治疗措施,Henderson等报道,20%～37%的腹部锐器伤病人无需手术治疗,本组手术探查46例,其中4例仅为腹壁穿透伤,无合并内脏伤。我们认为,对于有以下情况腹壁刀刺伤患者均应手术治疗:①受伤时间短,进行性贫血,合并休克的患者,提示腹腔内有出血者。②有大网膜及脏器脱出者。③腹痛伴腹膜炎体征者。④诊断性腹腔穿刺抽出不凝血或者浑浊液体者。⑤影像学检查发现有肝、脾、肾明显损伤,合并腹腔中等量积液者。⑥生命体征不稳定,不能判断生命体征不稳定是否由腹腔内脏器损伤所致,非手术治疗可能延误抢救治疗的。
仔细全面地剖腹探查。进入腹腔后首先要观察腹腔内有无大量血性液体、凝血块、小肠内容物、食物残渣及粪块,结合腹壁伤口位置及刺入方向,对可能损伤的脏器作出初步判断,以便进一步探查。同时,术中探查不能只满足于发现个别脏器或个别部位的损伤,应按照一定顺序,沿着伤道先探查大血管和实质性脏器,后探查空腔脏器,本组多处脏器损伤占32.6%,小肠及网膜游离度大,加上体位的变化,受伤处位置变化较大,探查时应注意,且小肠的刀刺伤常为多处贯通伤,探查时应彻底、全面、避免疏漏。有时候较小的小肠穿孔和小裂口伤,由于肠壁肌肉的弹性回缩封闭,或因食物残渣及凝血块堵塞了破口,术中可能无肠内容物溢出,更要仔细寻找,本组小肠刀刺伤大多为多处贯穿伤。
手术处理原则:对于大血管损伤或者实质性脏器损伤者,首先止血,防止或控制失血性休克,再修补破裂的胃肠道。对胃肠破裂者,从控制污染的角度出发,应先处理污染较重的,后处理污染轻的。肠破裂术中理应遵循:肠管破裂修补,横断吻合,缺血、坏死肠管切除的原则,小肠损伤一般可以行单纯修补,肠管损伤多伴有肠系膜及血管的损伤。若系膜血管损伤影响肠壁血运,则需行肠管部分切除;对于小肠管有多处破裂,勉强缝合可能导致肠管狭窄的,则要行小肠部分切除。随着外科技术的进步,结肠损伤的一期修补已经成为可能,但要严格掌握适应症:①无休克及腹内外其他脏器损伤等严重的合并伤。②从受伤到手术不到6小时。③肠内粪便少,腹腔污染轻。④右半结肠损伤,在其他条件适宜时。⑤伤口不超过2.0cm的左半结肠。⑥确保无腹内其他脏器损伤漏诊者。⑦不伴有相应结肠系膜严重挫伤。⑧体质较好,年龄不超过60岁。方法:回盲部切除阑尾,通过阑尾残端置入F-22号菌状造瘘管,予每1000ml生理盐水加甲硝唑100ml反复灌洗结肠,发现结肠内无固体样物后即可行破裂口一期缝合术,留置回盲部造瘘管,择期拔除盲肠造瘘管。只要符合上述条件,一期结肠修补值得提倡。
我们认为,对腹壁贯通伤病人,要果断行剖腹探查,绝不可因为担心剖腹探查阴性,增加了病人的手术创伤而盲目行非手术治疗。
参考文献
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[2]肖开提.腹部闭合性损伤90例诊治体会.临床外科杂志,2009,17(8)574-575
(收稿日期2009-10-20)(编辑岳�)
