【www.zhangdahai.com--民主生活会发言】
（武汉市第一医院，湖北 武汉 430022）�� 摘 要：目的：探讨急性冠脉综合征（ACS）患者的体表心电图ST-T改变与动脉弹性变化的关系。方法：将178例ACS患者根据心电图分为ST段压低≥1.0mV和ST段抬高≥1.0mV 两组，并与230例正常人的心电图及大、小动脉弹性指数相比较，分析ST-T段改变与大、小动脉弹性指数变化的相关性。结果：ACS患者较健康人C1、C2 值明显降低（P[1]。排除标准：年龄＜18岁，或＞85岁；合并自身免疫性疾病、血液系统疾病及恶性肿瘤者；体温＞38℃和（或）合并任一系统严重感染者；严重肝、肾功能不全者；近期手术、外伤、妊娠者，冠状动脉100％闭塞者；排除陈旧性心梗、束支传导阻滞、心肌病、主动脉夹层、携带起搏器、肺梗死和肺栓塞等影响心电图或ACS诊断的因素或疾病；以及桡动脉图像分析过程中图像及波形质量差的患者。�
1.1.2 分组方法�
（1）观察组：A组（77例（43.26％））：ST段压低≥1.0mV，均因不稳定型心绞痛住院。B组（101例（56.74％））：ST段抬高≥1.0mV，患者心绞痛症状典型，临床诊断心绞痛。
（2）对照组：选择2007年10月-2008年10月在我院体检科参加体检的正常人群230例作为正常对照组（见表2）。�
1.2 研究方法�
1.2.1 心肌缺血的心电图诊断�
所有入选者均采用美国GE Marquette MAC-VU型心电图仪采集12导联同步心电图，由同一位有经验的心电图专业医师测量并同步记录，纸速25mm/s，以PR段为等电位线，以波起始部至波终末回到等电位线点为间期，在J点后80ms，测量ST段偏移程度，将每个导联连续5个心动周期的均值作为测量值：ST段呈水平或下斜型压低≥1.0mV，或ST段抬高≥1.0mV，持续0.08s以上。�
1.2.2 动脉弹性指数测定�
所有受试者为入院48h内的ACS患者，于检查前禁用酒精、咖啡，并戒烟12h，测定前停用血管活性药物24h，包括钙拮抗剂、β受体阻滞剂、硝酸酯类和血管紧张素转换酶抑制剂。试验过程中室温保持在22~25 ℃，在检测前休息10min左右，测量肱动脉血压。采用美国HDI公司生产的CV Profilor Do-2020型动脉弹性功能测定仪记录桡动脉搏动波形舒张压力曲线，测量动脉弹性功能[2、3]。由同一位有经验的超声心动图专业医生进行测量，选择合适的气囊同步测量左臂血压，固定右臂，在右前臂的腕横纹上方桡动脉搏动最强处固定探头。调节探头上的旋钮得到满意的脉搏波图形以取最大的信号强度，记录30s脉搏波后，测3个心动周期，每例患者检测3次，每次相隔5 min，取3次检测值的平均值，计算分析舒张期压力及振荡衰减，根据修正的人体Windkessel循环模型以及舒张期压力和脉搏波形的理论公式［P（t）=A1×exp（-A2×t）+A3×exp（-A4×t）×cos（A5×t+A6）］计算出大动脉弹性指数（C1）和小动脉弹性指数（C2）。舒张期压力的波形由两部分组成：指数幂样衰减曲线和附着在该曲线上的反射波震荡曲线。仪器使用下列公式推导动脉弹性指数，其中P（t）是时间t时的舒张压，公式的A1exp-（A2t）是呈指数幂衰减的压力，公式的A3exp-（A4t）cos（A5t+A6）是动脉系统反射波压力，代表了这条曲线上舒张早期的波动，反映动脉系统反射波的大小，这个算法能精确决定与舒张期曲线相对应的最合适的A1值，其中A2、A4、A5分别用来计算动脉弹性指数C1和C2，C1=2A4［（A2+A4）2+A5］/［RA2（2A4+A2+A24+A25）］，C2=1/（2A4+A2）。前者指大动脉弹性，后者指小动脉弹性。�
1.3 统计学分析�
全部数据均采用SPSS 13.0统计软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±ｓ）表示，行单因素方差分析（ANOVA），计数资料以百分率表示，采用χ2检验，将心电图ST段改变作为动脉弹性功能变化的影响因素。P＜0.05表示差异具有统计学意义，P＜0.01为差异有极显著性统计学意义。�
2 结果�
ACS患者与健康人正常对照组相比，其C1、C2 值明显降低，P[4]，动脉粥样硬化是ACS的病理基础，导致血管壁结构的病理改变，大动脉的弹性改变往往是长期的动脉粥样硬化发生、发展的结果，是血管病变后期的表现。静息心电图对急性心肌缺血发作有较高的诊断价值，当冠状动脉存在供血不足时，心电图可表现为非特异性ST-T改变[5]，是目前诊断ACS心肌缺血最简单、最常用的方法，且属无创性，也为评估病情轻重程度、推断冠脉受损情况、选择诊治手段以及预测预后提供重要线索。但是临床上引起缺血性ST-T改变的原因很多，除了ACS，比较常见的疾病还包括高血压、高血压性心脏病、原发性心肌病、缺血性心肌病、瓣膜性心脏病、心包炎、Ｘ综合征、心脏神经官能症、电解质紊乱、脑心综合征、心律失常等，体位改变、过度换气等正常生理状态和药物影响也可出现ST-T改变。近年来随着冠状动脉造影的普遍开展，大量的循证医学证据证明，临床上可见大部分心电图呈慢性ST-T改变的患者，其冠状动脉造影是正常的，静息心电图检出心肌缺血的阳性率较低，国内一般在50％～65％。国外文献报道，脱离临床和其它实验室资料的ST-T改变，有70％是非特异性的，与临床资料相结合时，这种非特异性可降至10％[6]，利用心电图诊断心肌缺血的准确性越来越受到临床的质疑。同时ST-T改变也无法对动脉受损程度进行相对的量化评估，无法完成对疗效、预后的准确性量化判断。�
大小动脉弹性指数C1和C2评价动脉弹性的优势已被国内外很多临床研究和实验证明[7-9]。通过采用桡动脉脉搏波形分析仪检测血管功能的方法可获得2个指标。C1又称容量顺应性参数，反映大动脉顺应性，该参数是指舒张期压力呈指数样衰减期间，动脉血流体积与压力下降的比值，对衰老所致的血管结构变化特别敏感。C2又称振荡顺应性参数，是指舒张期压力呈指数衰减期间，血流振荡体积与压力变化的比值，反映小动脉顺应性，对血管内皮功能的变化尤为敏感[10]。C1、C2的测定可用于分析动脉弹性功能，但并不能完全反映心肌缺血的情况，因此，利用C1、C2判断心肌缺血无特异性。�
本研究采用DO-2020动脉功能测定仪检测了178例ACS患者和230例正常对照者的动脉弹性变化，发现ST段改变程度较大的ACS患者其大、小动脉弹性指数C1、C2值下降明显，与健康人群动脉弹性相比差异有非常显著的统计学意义；研究还表明，ST段抬高的ACS患者其C1、C2值较ST段下移组明显降低，经统计学分析有显著性差异，动脉弹性改变程度与ST段改变程度成正比。这说明心电图表现为ST段抬高的患者，动脉弹性降低，内皮细胞受损程度严重，反映出动脉血管病变程度较高，可见ST-T所代表的动脉损害与大、小动脉弹性指数所反映的动脉弹性功能损害相一致。因此，进一步研究ST-T改变与大、小动脉弹性指数C1、C2变化的关系，利用C1、C2的测定来协助判断ST-T改变诊断ACS的准确性，有助于方便快捷地指导临床ACS的诊治；如何结合C1、C2的测定以提高ST-T诊断心肌缺血的特异性和敏感性，有待于进一步的研究。�
参考文献：�
［1］ BRAUNWALD E， ANTMAN EM， BEASLEY JW， et al. ACC/AHA guidelines update for the management of patients with unstable angina and non-ST-segment elevation myocardial infarction-2002： Summary article. Areport of the American college of cardiology American heart association task force on practice guideline （Committee on the management of patients with unstable angina） ［J］. Circulation， 2002，106（14）：1893-1990.�
［2］ COHN J， FINKELSTEIN S， MC VEIGH G. Noninvasive pulse wave analysis for the early detection of the vascular disease. ［J］. Hypertension，1993，26（3）：503-508.�
［3］ 动脉功能临床研究协作组.中国健康人群动脉弹性功能参数研究［J］.中华心血管病杂志， 2003， 31（4）： 245- 249.�
［4］ MEAUME S， RUDNICHI A， LYNCH A， et al. Aortic pulse wave velocity as a marker of cardiovascular disease in subjects over 70 years old［J］. Hypertensioy， 2001，19（5）：871-877.�
［5］ 黄宛.临床心电图学［M］．第五版.北京：人民卫生出版社，1998.�
［6］ 郭继鸿.慢性冠状动脉供血不足心电图概念的质疑［J］.心电学杂志，2003，22（2）：21-27.�
［7］ FINKELSTEIN SM， COHU VR， CIHN JN. Arterial Vascular compliance responseto vasodilators by Fourier and pulse contour analysis［J］.Hypertension， 1988，12：380-387.�
［8］ 动脉功能临床研究协作组.中国健康人群动脉弹性功能参数研究［J］.中华心血管病杂志，2003，31（4）：245-249.�
［9］ COHN JN. Arterial compliance to stratify cardiovascular risk： more precision in therapeutic decision making［J］.Am J Hypertens， 2001，14：258-263.�
［10］ 孟晓敏，孙宁玲，喜杨.冠心病患者动脉弹性指数的特点研究.［J］.国际心血管病杂志，2008，35（3）： 181-183.�
（责任编辑：陈涌涛）
