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【中图分类号】R774.1+2 【文献标识码】A 【文章编号】1006-1959(2009)08-0088-02 视网膜脱离是指视网膜神经感觉层与视网膜色素上皮层的分离,是一种临床上较常见、严重的致盲性眼病。本文对我院2004年1月1日~2009年4月1日视网膜脱离手术治疗的临床资料完整患者202例手术治疗进行分析。总结手术方法的选择,同时对术中、术后一些常见并发症及其处理进行分析,探讨术后复发的主要原因,以提高手术成功率。
1 一般资料
收集我院2004年1月1日~2009年4月1日视网膜脱离手术治疗患者资料完整202例,男性121例,女性81例,男∶女=1.5∶1。年龄14～76岁,平均39.4岁。眼别:右眼97眼,左眼95眼,双眼11例。病程8h～18个月,平均28.4d。裂孔数目:单个裂孔123眼,2个裂孔64眼,3个以上裂孔27眼,1眼最多7个裂孔,平均每眼1.4个裂孔。裂孔大小:1PD 52个,巨大裂孔24个。裂孔形态:圆形或椭圆形182个,不规则形46个,马蹄形38个,锯齿缘离断34个。裂孔位置:鼻上象限45个,鼻下象限22个,颞上象限152个,颞下象限65个,黄斑部15个。屈光状态:正视36眼,近视:轻度近视(-6.00DS)66眼,远视29眼。视网膜变性166眼:格子样变性106眼,囊样变性42眼,其他变性18眼。视网膜脱离范围:1个象限35眼,2个象限112眼,3个象限53眼,全脱离8眼,黄斑脱离6眼。PVR程度:根据1983年美国视网膜学会分类法,A级95眼,B级40眼,C级12眼,D级6眼。术前视力:光感9眼,手动57眼,指数23眼,0.02-0.1 39眼,0.15-0.3 63眼,>0.3 23眼。术前眼压:5～29mmHg,平均14.7mmHg。
2 术前检查
2.1 特殊器械:
Goldman三面镜,间接检眼镜,全视网膜镜,干涉光断层扫描仪(OCT),眼球彩超机。
2.2 常规检查:
本组病例术前常规检查远视力和矫正视力,NCT测眼压,双眼均充分散瞳后在裂隙灯显微镜下检查眼前段,在直接检眼镜、双目间接检眼镜、Goldman三面镜下检查眼底。根据检查情况记录视网膜裂孔的位置、形态、大小、数目及视网膜脱离的范围、视网膜变性、增殖、玻璃体混浊及积血、玻璃体牵引、是否存在玻璃体后脱离。
3 手术方法及术中处理
3.1 特殊器械:
二氧化碳冷凝器,氩激光机,全视网膜镜,超乳-玻璃体切割机。
3.2 特殊材料:
硅海绵,硅胶条、带,全氟萘烷(C10F18),全氟丙烷(C3F8),硅油。
3.3 手术方法:
所有病例均由熟练掌握视网膜手术技巧的医生完成。
3.3.1 巩膜环扎术:
环扎带材料有同种异体巩膜、医用硅胶带。于直肌间四个象限内巩膜赤道部固定环扎带的预置环套缝线,然后于四个环扎带固定线套内及四条直肌下穿入环扎带。环扎带放置于裂孔后缘水平线,其断端落于裂孔对应象限的巩膜表面上,结扎预置缝线,环扎带的断端用缝线结扎或硅胶“袖套”联结。收紧环扎带比原眼球周长缩短15%,一般在65mm左右。其收紧程度以指测眼压稍高于正常,眼底检查不出现视网膜中央动脉搏动为准。明确术眼有无光感,若无光感,立即松解环扎带,重新调整留置的环扎带长度即可。
3.3.2 巩膜外加压术:
外加压物材料有同种异体巩膜、医用硅海绵、硅胶条、医用凹槽硅胶条。在术前检查和估算的裂孔相应的巩膜位置作标记板层缝线,再以弯有齿镊抓住线结将巩膜向眼球中央轻压。在直接检眼镜下确定视网膜裂孔在巩膜表面的准确位置。加压嵴在裂孔的后缘,褥式缝线固定。
3.3.3 巩膜冷凝术:
在间接检眼镜直视下行裂孔缘周围及视网膜变性区相应处巩膜冷凝封闭裂孔一周,温度达-50℃～-70℃,持续约6～8s,见视网膜出现乳白色冷凝斑时即可停止。
3.3.4 视网膜下液放液术:
视网膜下液放液术均在巩膜环扎、外加压术之前进行。放液点的选择应尽量远离裂孔、视网膜隆起最明显处。在选定的放液点上用小刀片作一垂直于角膜缘、长2～3mm的巩膜切口,暴露脉络膜。预置缝线后,以4号半针头切线方向刺透脉络膜后迅速拔除,放出视网膜下液,收紧结扎预置线,冷凝放液口。
4 术后处理
4.1 术后给予阿托品散瞳,双眼绷带包扎,抗生素及地塞米松5～10mg静脉滴注3d,全身给予视网膜脱离中药及神经营养药。术后1周拆除结膜缝线。
4.2 玻璃体切割眼内C3F8填充者需保持头低俯卧位2~3周。硅油填充者,术后平均6个月取出硅油。
4.3 分次激光治疗者需间隔1周以上,激光术后未给予特殊药物,尽量双眼包扎,需要卧床休息。
4.4 术后24～48h每天检查眼压及视功能情况,观察眼底,注意裂孔封闭、视网膜下液吸收、视网膜复位情况。
4.5 术后随访:3～15个月,平均6.2个月。观察视力、眼压及眼底情况。
5 结果
5.1 术后视力:
本组病例214眼,术后矫正视力,光感0眼,手动28眼,指数27眼,0.02～0.1 36眼,0.15～0.3 72眼,>0.3 51眼,其中视力提高171眼(79.9%),视力不变20眼(9.3%),视力下降23眼(10.7%)。
5.2 治疗效果:
本组病例214眼,一次手术复位185眼(86.5%),二次手术复位14眼(6.7%),总复位率93.2%。首次手术后失败21眼(9.8%),其中PVR加重7眼:4眼再次行玻璃体切割、眼内硅油填充术,2眼因经济原因放弃治疗,1眼视网膜无复位转院治疗。新裂孔形成5眼:4眼在颞上象限另一个变性区视网膜出现新裂孔,予以环扎、外加压、放液、多点冷凝,术后视网膜复位,色红,裂孔和变性区在嵴上,嵴实,1眼转院治疗。复发5眼(2.3%):2眼玻璃体联合视网膜手术取出硅油时发现视网膜再次脱离,行巩膜环扎、气体填充术,2眼玻璃体联合视网膜手术硅油填充者,复查时发现视网膜脱离、眼球萎缩,1眼PVR加重,再次视网膜脱离,行玻璃体切割、眼内硅油填充术。
5.3 术后并发症的处理:①屈光状态改变21眼,术后6个月复查时,验光矫正。②视网膜下液延迟吸收16眼,予以制动、采取裂孔处于最低位的体位口服网脱中药,术后1～2周均吸收。③无菌性葡萄膜炎10眼,经散瞳及类固醇激素治疗后炎症控制并消退。④一过性高眼压9眼,经全身及局部降眼压处理而恢复正常。⑤角膜上皮水肿和混浊9眼,滴4%氯化钠眼水,百力特眼水,术后1周恢复正常。⑥PVR加重7眼,4眼再次行玻璃体切割、眼内硅油填充术,2眼因经济原因放弃治疗,1眼转院治疗。⑦视网膜无复位7眼,2眼调整外加压物后移,4眼拆除原有的环扎带及外加压物,重新行巩膜环扎、外加压术,术后裂孔封闭,视网膜复位,1眼转院治疗。⑧视网膜出血7眼,点状及条状视网膜前出血,予药物治疗2周后出血均吸收。
参考文献
[1] 吕林.超声诊断在玻璃体视网膜手术中的意义[J].中国眼底病杂志,2007
[2] 傅守静,王景昭.视网膜脱离诊断治疗学[M].第1版.北京科学技术出版社,2008
[3] 李春芳.视网膜脱离外路显微手术的临床观察[J].中华眼底病杂志,2007
作者单位:522000 广东省揭阳市人民医院
