【www.zhangdahai.com--庆典致辞】
摘 要目的:探讨无创通气早期对心外科患者中心静脉压(CVP)的影响。方法:对42例心脏体外循环术后发生低氧血症患者进行无创通气,比较无创通气前与无创通气之后1小时中心静脉压的变化。结果:心外科术后患者在无创通气前测的CVP较无创通气之后1小时的CVP值高。结论:无创通气不仅能改善患者的缺氧状态,也能快速改善心功能而降低患者的CVP,减少CVP测量的误差及无创通气的管理是护理的关键。
关键词无创通气 ; CVP;护理
体外循环手术后呼吸系统并发症发病率在15%～16%[1],因而无创通气越来越广泛被应用于心外科低氧血症患者的治疗,而心脏体外循环术后患者的CVP的监测,为临床液体治疗提供实时、准确的客观依据,为了尽早发现此类病人的CVP变化,而预见性指导临床治疗。本组选择我科2007年3月至2009年5月42例患者,在无创通气前及无创通气后1小时,呼吸机设定呼吸末正压(PEEP)在3～5cmH2O时CVP的测量,找其相关性。
1资料与方法
1.1一般资料
本组42例,男30例,女12例,年龄在41～72岁,平均年龄61.5岁,均为心脏外科体外循环术后以拔除气管插管后,出现低氧血症的患者,其中冠脉搭桥术后24例,瓣膜置换术后联合冠脉搭桥术后4例,均有接受无创通气指征,使用时间为1～17天。
1.2方法
本组病人均使用Drager呼吸机无创通气,BIPAP通气模式,设置BEEP在3～5cmH2O,呼吸比为1:1.5～2,留置右侧颈内ARROW中心静脉双腔(或三腔)导管,连接雅培换能器,固定在左侧上臂右心房水平,压力归零后测CVP。记录无创通气前及无创通气后1小时CVP数值。在测CVP时排除病人活动影响,如咳嗽,用力憋气,躁动等各种影响胸内压的活动。
2结果
40例患者无创通气后1小时测出的CVP较通气前低0.2～6cmH2O,平均为3.7cmH2O;另两例患者由于对无创通气耐受性差,出现躁动、憋气等,无创通气后1小时较无创通气前中心静脉压高2～3cmH2O。
3讨论
PEEP每增加5cmH2O与CVP呈直线正相关[2],故本组强调PEEP均设定在3～5cmH2O。
患者术后早期拔管,有利于预防肺部并发症的发生,但若出现呼吸困难而影响心功能,使中心静脉压升高。中心静脉压能反应右心功能及血容量、回心血量和右心排出功能,是正确判断病情的可靠依据,是指导扩容,避免输液过量或血容量的有效参考指标。双水平正压无创通气即在吸气和呼气期给予不同水平的正压,增加呼气末容量,改善肺的顺应性,而使肺泡内的水分向肺间质移动,促进肺泡和间质液回流入管腔,短时间内改善通气[3]。BIPAP压力支持辅助呼吸,能缓解呼吸肌疲劳,增加肺通气,减轻胸腔内压;虽然在吸气相可以轻度增加胸内压,但其发挥类似血管扩张剂的效果,减轻左右心室的前负荷,增加心输出量,改善心功能。任何影响血容量与压力关系的因素都将影响CVP值的变化[4],且已有文献报道无创通气能提高老年重症慢性心力衰竭的治疗疗效,[5]以上原因均可导致CVP较使用无创通气前下降。
在护理工作中重点关注减少CVP测量的误差和无创通气的管理。CVP测量时应尽量在病人安静状态下进行,确保深静脉穿刺管路通畅,测压装置顺畅即无折、压、堵塞等问题;保持测压系统严格无菌,测压前确保管路无气体影响;换能器持续固定在左手臂右心房中平面水平,两次测量均取45。半坐卧位,测量前均执行压力较零,准确纪录测量数值。
在通气期间还应结合心外科病人的临床特征给予相应的护理干预,而取得更好的临床效果,从而减少并发症的发生。心外科大部分病人术后都服用华发林、阿斯匹林等抗凝药物,在使用无创通气时密切观察有无面罩移位而压迫眼睛,导致眼睛出血,影响视力,要选择合适的面罩减少漏气,及接触面予棉垫减压;心外科病人术后大部分都使用强心利尿的药物,尿量增加,在使用无创通气时,给予适量的水分摄入,及间断无创通气,间歇给予加强雾化吸入及饮水,促进排痰,从而促进肺复张。还有给予病人相应的心理支持及适当的镇痛治疗,以提高病人使用无创通气的依从性和减少由于情绪紧张和伤口疼痛而带来对中心静脉压的影响。
综上所述,心脏外科术后低氧血症患者使用无创通气后,能较快降低病人中心静脉压,且能真实地反映病人的有效循环血量,结合其他临床表现,及时通知医生,而更快更好地为患者制定相应的治疗方案,正确指导术后患者的液体疗法。
参考文献
[1、3] 孟 旭、张海波.心外科速查[J],北京:人民军医出版社,2009:256～258.
[2] 叶蝶莲、冯棉�、张 斌 等.呼气末正压对中心静脉压与心输出量影响的研究.岭南急诊医学杂志,2007,6(12):233
[4] 陈茂君、陈克芳、卢子英.中心静脉压的动态监测及护理[J].护士进修杂志,200,15(10):788.
[5] 张建栋、杨永忠、龚亚驰.无创通气在老年重症慢性心力衰竭治疗中的疗效[J].工企医刊.2008,21(6):10.
