【www.zhangdahai.com--庆典致辞】
关键词：中药；HIV／AIDS；疗效评价 中图分类号：R512．914 文献标识码：A 文章编号：1007-2349(2008)01-0003-03
艾滋病是危害人类健康、威胁人们生命的严重传染病，迄今尚无满意的治疗方法。中医药对该病的治疗，在“标本缓急”、“扶正驱邪”、“辨证论治”等传统理论的指引下取得了一定成效，初步显示出正确运用中药具有副作用小，不易形成耐药毒株，应用范围较广，只要是感染了HIV者便可接受治疗以冀延迟发病，对于已发病者，不论处于何期，用之亦可不同程度地减轻症状，延缓病情进展。然而怎样去客观、全面、科学地评价其疗效，至今尚无统一标准，更乏完整的评价体系。有鉴于此，本文提出以下蠡见。
1 药效评价的基本概念
药物疗效的评价，实际上就是对于某药治疗某病的结果给该病患者们带来的各种利、弊、得、失进行恰如其分的判断与表述。科学的药效评价直接关系到所评药物的应用价值与市场前景的正确估量。
中药复方制剂的疗效，大体上包涵：理论疗效、实验疗效与临床疗效三个层面。理论疗效主要是指其处方药味组成的合理性、所体现的中医理、法、方、药理论固有的逻辑联系等；实验疗效则指对实验动物进行的药效学实验结果，体外抗病原体试验结果等；临床疗效即是最具发言权的实际疗效，其中又包括近期疗效与远期疗效，而论证强度最高者，当属于大样本、随机、盲法、齐同均衡、周密严谨的对照试验结果。
至于评价，不论对任何事物都有其相应的内容和形式，不同内容的评价可以采用相同的形式，但总不外两种形式，即简单评价与复合评价。前者，包括性质评价与关系评价；后者则包括联项评价与选项评价，治艾中药的疗效评价也不例外。如目前所用的以患者血液中的HIV病毒载量(Viral LoadVL)与CD4+T淋巴细胞计数作为具体评价的“金标准”，便属于较简单的选项评价之类。
2 评价的方式与方法
评价治艾中药疗效的基本方式是“对比”(Contrast)，只有通过科学的仔细对比，与现行的西医药常规治疗相比较，才能对其做出正确的评价。在医学研究中，为了弄清患者机体的某些变化与治疗的关系，对受试对象除了“处理因素”(如所用治疗药物)不同外。其余条件都一样，而且设有相应的对比标准、衡量指标和检测方法的有序对比称为“对照”(Control)。要减少评价的误差、如实反映所试药物的治疗效应，须精心设计、认真地进行对照试验。通常宜按统计学要求计算出所需之样本数，并将受试对象“随机抽样”分为对照组与试验组等组群，而组间的各种构成因素比必须保持“齐同均衡”。
可供选用的对照方式一般有：分组对照，配对对照，自身对照等。若论对照所获结果的可靠性与论证强度。则全随机对照评价试验最强；半随机对照，用药前后自身对照、同期非随机对照，历史性回顾性对照次之；最弱者为无对照的临床评价试验。
从临床角度评价治艾中药的疗效，要重视试验设计，除了专业设计外还应包括统计学设计。按统计学原理测算出的样本数，才有相应的代表性，在质与量方面反映或代表总体情况。受试对象的选择要有统一标准，入选条件必须明确划定。并保证每一受试病人都有分配到任何一组的机会。试验过程中要尽可能地排除各种“偏因”或足以干扰疗效评价的可变因素。所用药物，尤其是中药复方制剂，其组方依据要充分，治疗针对性要强，而且要标准化并保持质量稳定。用予观测的指标要精选，且有适用性，合理性，相应的特异性与灵敏性。做到既有袭用指标又有创新性指标，既有现代化指标又有传统指标，既有定量指标亦有定性指标，既有硬指标又有软指标。总之要充分应用现代生物信息学的原理和方法，广泛收集各种有关疗效评价的“证据性”衡量指标。如对于在体病原体的抑制或杀灭。对患者机体受损功能和形质的修复或重建。对患者生存质量的影响，疗效的近期和远期的动态变化，有关探索性或创新性指标，该药的使用安全性，毒副作用的有无或大小等，都应纳入观测的视野。
目前袭用的于疗程结束时复测病毒载量与CD4+T淋巴细胞数以做对比的评价，仍属于“经验医学”的范畴。要实现正确的前瞻性的疗效评价，还须借鉴现代“循证医学”(Evi-dence-base medicine EBM)的原则与方法，即用于评价的主要证据应来自大样本、多中心(样本数＞500例，参试单位＞40例)的规范化随机对照试验(Standard Randomized ControlTrial SRCT)结果的广泛收集。评价的方法则应通过系统评价(Systemic Review SR)与荟萃分析(Meta analysis MA)获取EBM的评价证据。具体疗效的判定，不能只以患者的“中间结局”(如病毒载量与CD4+T细胞的实验室参数和患者近期症状改善等)，此又称“替代终点指标”(Surrogate end point)作为评定疗效的唯一依据。EBM强调必须以受试患者的“最终结局”(如病死率，致残率、并发症、日常生活能力、生存质量、幸福度和满意程度等)，此又称“终点指标”(End Point)作为判定疗效的最终标准。诚然，凡属于中间结局的替代终点指标，只要它们和终点指标具有密切的相关性，则也具有重要的评价意义，但却不一定能和终点指标完全平行。
其次，在评价试验的过程中还要看到医患之间互相协调关系的重要性，应从观念上完成从以医生为核心向病人为核心的转变，否则仍不能完全超越经验医学的水平。
3 评价体系的构建
治艾中药疗效评价体系应当体现：明确的指导思想，正确的评价原则，综合的评价指标，完整的评价内容与科学的规范化的评价方式与方法等。
由于中医学观察疾病的角度和分析病理机制的着眼点都不同于西医学，因此不能完全按西医学的观点评价中医药的疗效，否则便易流于简单的“比附”，不但有失公允，而且只能得出片面的结论。所以构建治艾中药疗效评价体系要进一步拓宽思路，不能囿于西方医学的定式。应尽可能地广泛借鉴现代自然科学的有关认识成果和技术手段，使之为我所用，以提高自身的认识能力和评价水平，在衡量指标方面有所创新。例如有的AIDS病人可见长期腹泻或口腔念珠菌感染，这多是机体微生态平衡(Mieroeuhiosis)遭受破坏，导致微生态失衡(Microdysbiosis)的表现。此时体内微生物群相互之间、微生物与宿主之间已由生理性组合变为病理性组合，这也就是“正邪交争”的重要内容之一。因此，在评价体系中不妨增加必要的相应的微生态学检测指标，以增强评价的全面性。又如在对病源体HIV的灭杀作用方面，目前虽非中医药的强项，但 也不必因此而高估西药的抗病毒作用。西医药对本病的治疗研究近年来虽有进展，但现有西药在停药之后病毒载量往往出现反弹，于是鸡尾酒疗法的创始人何大一也曾公开宣布其疗法“不能战胜艾滋病”。为此，我们要继续更新观念，不断探索，用新的思想去丰富或取代现有看法。
正确的评价原则是既重视病毒载量与CD4+的检测数值，又不将其视为评价中药疗效的唯一标准。就病毒载量本身而论，它是HIV感染者和AIDS病人血液中游离病毒RNA含量的测定值，乃由核酸提取，扩增或信号放大，定量测定而得，对于了解患者病情进展状况、估计预后、检验抗病毒药物的疗效等均有价值，亦可作为修订或调整治疗方案的依据。然而这也不是绝对的，血浆中病毒载量测定值，并不能反映患者体内病毒的全貌。据估计，患者体内的外周免疫器官淋巴滤泡区的滤泡树突状细胞(Follicular dendritic cells FDC)中HIV-I RNA的含量比血液中的含量大出102～104倍，而患者体内静止的CD4Tlym更是HIV的储存库。另据研究所知：患者体内CD4+TTlym受染后，便会以每天产生109～1010病毒颗粒的速度进行大量复制，但客观事物总是既相依赖又相互制约的，只要宿主自身的免疫功能尚完整，则每天被清除的毒粒亦在107～109左右。这就是说每天约有99％左右的毒粒被人体免疫系统清除，从而保持了二者的动态平衡。遗憾的是此种平衡会随着病情的进展而被打破或丧失，而中药复方制剂的多靶点、多层次的治疗作用或许能在维护或恢复此种动态平衡方面有所作为。因此在评价指标的选择上，当特别关注全身性、调节性的指标，宜采用生物信息学的综合分析方法对其结果进行深入研究，找出它们的内在联系提出规律性的结论，使我们在实践的基础上反映现实情况，从众多的证据中提出最具说服力的指标，保证作出的评价更符合客观实际。
由于中药(特别是中药的复方制剂)药效作用的多靶点、多层次性质，所以应当强调“综合疗效”的评价。因为受HIV侵袭的机体、其处于病理生理总体变化中的各系统和有关组织器官的互相关系无疑已超出了现代医学实验室检测的范围。当然，对局部的深入检测亦属必要，但要看到局部的改变仍是处于整体联系之中的，所以不可忽视中药对整体的综合调节效应。再说任何疾病的痊愈或死亡，其原因也是多方面的，如根据热力学第二定律则人体生命的结束也就是机体系统熵的值达到了最大限度、致与外界的能量交换停止。但在病理生理的变化过程中，若获有效的药物治疗等措施的帮助加上机体自身的调节能力则也可使负熵增加，从而使之好转或治愈。所以不能只是看到受染者机体对HIV作出的被动反应，而看不见机体主动与HIV做斗争的能力和中药对这种能力的扶持。
按照唯物辩证法的观点，一切现象和过程都处于无限的互相联系的因果链条之中。因此，对于治艾中药远期疗效的评价亦很重要，如对HIV检测阳性者其发病时间是否因中药的干预而得以推迟；AIDS患者的活存时间又是否是因此而得以延长等疗效的评价，均应采用大样本RCT的方法，严格按GCP要求结合现代流行病学调研原则进行。前者或使用安慰剂进行对照，后者则可以和同期西药治疗组相对照，以夯实疗效评价的基础。
必要的药效学实验(Pharmcodynamic experiment)是治艾中药药效评价体系中不可缺少的部分，是用予评价的重要内容之一。实验的主持者应具备相应的资质及有关的实验经验。以确保实验设计的质量，做到方法正确，指标合理、判断准确、资料可靠。虽为治艾药物但仍应遵循中医药学理论，运用现代药理学实验方法，制定出能反映中医药特点的设计，根据该药的功能主治及作用特点，选用或建立与所治中医病证相符或近似的动物模型和实验方法，对该药的有效性做出科学的评价。实验室条件应符合规范化要求，实验动物要符合国家规定的等级动物要求，实验指标应选特异性强、灵敏、客观，重现性好，可以定量或半定量者进性观测。尽可能地充分证实其主要的治疗作用、以及较重要的其他的治疗作用。实验结束时应经统计学处理，并以表格列出统计结果。体外抗HIV实验：如对HIV的增殖或复制、对HIV-RT等有无抑制；对T4淋巴细胞系(H9)细胞中的HIV、对所感染的MOLT-4融合细胞、巨细胞的形成等作用如何，均可供全面评价之用。
至于药物经济学评价(Pharmaeoecnomic Evaluation PE)问题，既然要求对治艾中药疗效的全面综合评价，则PE指标亦应纳入评价体系。具体的方法目前一般倡导用贝叶氏法(Bayesian’s Method)，其中又以成本效果分析(Coat-effee-tiveness analysis CEA)较为多用。
总之，治艾中药疗效评价的方式方法与评价体系，只能在不断的探索、思考、观察、总结的实践过程中逐渐形成、建立和完善，至于是否完全符合客观实际，则尚依赖大量的社会实践的检验。
