小儿肾炎性紫癜【小儿紫癜性肾炎治疗新进展】

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  文章编号:1009-5519(2008)09-1343-02 中图分类号:R72 文献标识码:A      紫癜性肾炎(HSPN)是继发于过敏性紫癜(HSP)的肾炎。是小儿常见的肾病,也是过敏性紫癜常见和严重的并发症。小儿HSPN的治疗方法和药物繁多,应根据临床表现和病理类型进行辨证治疗。本文对此作一综述。
  
  1 肾上腺皮质激素
  
  由于对HSPN的肾损害评价不一,存在很大争议。故使用激素应注意适应证, 对于尿蛋白轻度改变( 镜下血尿、轻微尿蛋白) , 肾功能正常, 肾活检呈轻微改变或局灶性增生改变者, 应用激素不能改变其预后和病程, 不主张应用皮质激素, 可予对症治疗加强随访观察。临床表现为急性肾炎综合征、肾病综合征、急进性肾炎, 病理改变为系膜增生性肾炎伴局灶或弥漫性大细胞新月体或呈膜增生性肾炎,主张皮质激素治疗。同时,当出现关节痛、腹痛十分严重时应使用激素予以治疗。一般剂量为:氢化可的松5~7 mg/(kg・d)加葡萄糖溶液静脉滴注[1]。强的松1.5~2 mg/(kg・d),病程2~3月。甲基强的松龙10~30 mg/(kg・d),静脉冲击治疗每日或隔日1次,3 次为1疗程,后改为强的松1.5~2 mg/(kg・d)维持, 逐渐减量至停用。严重胃肠道出血患儿应使用甲基泼尼松龙(MP)冲击治疗[2]。
  
  2 免疫抑制剂
  
  一般常与皮质激素联合使用, 单独应用效果不佳。适用于经一般治疗无效肾炎综合征、肾病综合征和急进性肾炎, 特别是对有明显新月体形成合并肾功能不全、高血压、少尿的肾病综合征[3]。目前常用者多为环磷酰胺(CTX)。用法:2~3 mg/(kg・d),口服或静脉滴注,病程8~12周,口服最大量不超过200~250 mg/(kg・d),静脉滴注总量150 mg/kg。其它制剂和剂量有:(1)硫唑嘌呤:2~3 mg/(kg・d),分2~3次口服,疗程3个月。(2)苯丁酸氮芥:0.2 mg/kg口服,疗程小于8周。(3)长春新碱:每次1.4 mg/m2,最大量每次不超过2 mg,3~7天1次,尿蛋白转阴后每周1次,10 次为1疗程。(4)环孢素A:6~8 mg/(kg・d)或100~150 mg/m2,同时监测浓度调整剂量,疗程2~6月。(5)来氟米特:为一种特异性强、疗效好、安全、不良反应少的新型免疫抑制剂,儿童30 mg/d,用3天之后20 mg/d,用7天后10 mg/d维持。(6)霉酚酸酯(MMF,商品名:骁悉)目前,MMF治疗肾小球疾病的剂量和使用时间尚无统一标准,国内成人MMF起始剂量为210 g/d,连续应用6个月后减量至115 g/d,继续服用6个月后减量至110 g/d,再服用1年,总疗程为2年。HSPN存在着免疫功能紊乱[4],T细胞膜蛋白CD40配体的高表达,促进B细胞表面CD40分子表达,进而触发B细胞过度增殖,活化和合成免疫球蛋白(Ig)和自身抗体。同时Th2类细胞活化使IgA、IgE水平增高,尤其是IgA,形成IgA免疫复合物而致病,因此寻求免疫调节功能的药物是今后努力的方向。
  
  3 血管扩张剂
  
  目前临床通常使用的钙通道阻滞剂,能减轻血管炎本身及激素引起的血管痉挛,并有抑制血小板聚集作用。常用药物有心痛定0.25 mg/(kg・d),最大量为1 mg/(kg・d),但其疗效尚无确切结论。
  
  4 血小板抑制剂
  
  HSPN是一种坏死性血管炎,存在血管内皮细胞生成PGI2减少,血小板生成TXA2增加,以致PGI2和TXA2平衡失调,血管强烈收缩及血小板聚集性增加,故治疗HSPN时使用血小板抑制剂是必要的。虽然某些药物在试用阶段,但有一定的效果和前景[3]。
  
  5 抗凝剂
  
  HSPN的抗凝治疗日益受到重视。对高凝状态目前尚无统一标准。有作者认为[5]:血浆蛋白6 g/L,抗凝血酶原浓度1 g/L,可作为高凝状态的诊断标准,应考虑抗凝治疗。常用的有肝素、蝮蛇抗栓酶、尿激酶、潘生丁、复方丹参等。最近使用那屈肝素钙( nadroparin calcium)皮下注射0.3~0.4 ml,每天1~2 次,持续7~10 天。当肌酐清除率8岁者200 mg,静脉给药,每日1次,疗程2周。均对预防HSPN有显著疗效。
  
  6 抗氧化剂
  
  近年来有研究表明自由基反应致过氧化损伤,参与了HSPN的病理过程[11]。抗氧化剂治疗对HSPN治疗有一定的疗效,它能清除超氧化自由基,阻止肾小球的氧化病理过程,减轻对肾小球的损伤。常用制剂为维生素C、维生素E、辅酶Q10等,6周为1疗程。
  
  7 血管紧张素I转换酶抑制剂(ACEI)和AⅡ受体拮抗剂
  
  HSPN急性期后部分患儿呈慢性进展过程,临床上表现为持续蛋白尿,高血压和肾功能减退,病理变化呈肾小球硬化改变。近年认识到肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)参与此过程,ACE是RAAS关键酶,ACE基因多态的研究目的在于指导治疗[12]。ACEI和AⅡ受体拮抗剂已广泛应用于临床,对减轻尿蛋白,控制高血压,保护肾功能,延缓慢性进展过程均有裨益。ACEI常用制剂为苯那普利10 mg/L口服。AⅡ受体拮抗剂常用药为氯沙坦25~50 mg/d。
  
  8 免疫球蛋白治疗
  
  免疫球蛋白治疗是近10年来人们尝试的一种治疗方法。Rostoker等[13]于1994年试验应用大剂量的免疫球蛋白治疗2例重症过敏性紫癜肾炎,方法为:免疫球蛋白2 mg/kg,静脉滴注,每月1次,连续3个月,随后改为0. 35 ml/kg(制剂浓度为16.5%) 肌肉注射,半月1次,连续6个月。结果显示蛋白尿、血尿明显改善,同时肾小球滤过率停止下降,肾小球IgA和C3沉积明显减少。1995年又报道了3例中等程度的紫癜性肾炎应用小剂量免疫球蛋白0.35 ml/kg(制剂浓度为16.5%)肌肉注射,每周1次,连续3周,接着每半月1次, 连用8个月,亦取得同样的效果[14]。近年来国内也有类似报道,用于治疗难治性及重症过敏性紫癜(包括肾炎型),对消除症状,缩短病程,预防复发疗效显著[15,16]。但国外有个案报道应用静脉免疫球蛋白治疗后出现急性肾功能衰竭或持续的肾损伤[17,18]。总之此疗法仍处于试验阶段,缺乏大组病例的统计和对照研究。故应严格掌握使用指征,避免盲目使用。
  
  9 血浆置换法
  
  何氏[19]曾对血浆置换作过相关报道,HSPN多属免疫性疾患,对迅速进展的紫癜性肾炎,采用血浆置换可清除体内免疫介质及产物,阻止病变进一步发展。目前它是治疗HSPN的有效方法,特别是在早期应用能改善肾功能,减少尿蛋白等。
  
  10 光量子血疗法
  
  试用难治性紫癜性肾炎,有一定疗效,其机理可能为血液经紫外线照射并充氧输入人体能迅速改变人体缺氧状态,对肾功能修复有好作用,同时能调节血中过氧化水平,调节体内自由基平衡,使肾脏滤过功能恢复。方法:将采集自体或异体血在光量子机中充氧,然后于30 min内输给患儿,5岁以下50 ml/次,5岁以上为100 ml/次,4~6次为1疗程[20]。其机理可能为血液经紫外线照射并充氧后输入人体,能迅速改善组织缺氧状态,改善循环,降低血液黏稠度,对肾功能修复有良好作用;同时能调节血中过氧化水平,调节体内自由基平衡,使肾脏滤过功能恢复。
  
  参考文献:
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  收稿日期:2008-01-17

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