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文章编号：1009-5519（2008）15-2315-02 中图分类号：R6 文献标识码：B 从2005年1月~2007年12月我院用输尿管镜检查处理各种输尿管疾病，先后有27例出现轻重不一的并发症，现报道如下。
1 临床资料
本组共27例，男18例，女9例，年龄21~65岁。术前均行KUB+IVU检查。
2 方法
连续硬膜外麻醉下,患者取膀胱截石位, 采用德国ＷｏｌｆＦ 8.0～9.8输尿管硬镜,瑞士ＥＭＳ气压弹道碎石机(碎石针用1.0 ｍｍ)ＭＣＣ液压灌注泵。整个手术过程在电视监视系统下进行。见到输尿管结石后行气压弹道碎石术,对有炎性肉芽组织包裹的结石,先钳夹,暴露结石后再碎石,尽量将结石完全粉碎,使结石自然排出。对细小结石,不主张反复钳夹,以免损伤输尿管壁。对于成堆结石,应钳夹出较大的碎石。解除梗阻使输尿管镜进入肾盂,有尿液流出后留置双Ｊ管。术后留置导尿管2~3天。统计上述各组中所发生的并发症,进行比较分析。
3 结果
3.1 发生输尿管穿孔8例,其中6例在结石组,男4例，女2例，发生在输尿管上段结石1例，中段结石3例，下段结石2例。6例穿孔者其结石均有息肉包裹，4例穿孔者其结石嵌顿梗阻超过2个月伴同侧肾大量积液，2例穿孔者是在行输尿管狭窄扩张时发生，总的穿孔发生率5.2%。
3.2 发生输尿管黏膜下假道2例，发生率1.3%，均在结石组，其中男女各1例。
3.3 术中出血明显3例，均发生在行输尿管镜下弹道碎石组，发生率1.94%。经努力先留置双Ｊ管，术后再行体外震动波碎石术（ＥＳＷＬ）者2例，术中改行开放手术取石1例。出血发生部位结石合并有明显息肉，碎石时进行钳夹息肉，引起息肉或局部黏膜撕裂时发生。
3.4 术后肾绞痛发作8例，发生率5.2%。其中男5例，女3例，8例均在行输尿管弹道碎石后发生，5例均碎石不彻底，术后复查ＫＵＢ发现部分碎石沿双Ｊ管排列形成石阶，考虑虽有双Ｊ管引流，但不彻底，分别于术后1~3天内再行ＥＳＷＬ及加强抗感染治愈。
3.5 术后感染发热5例，本组12例发热均在38.5 ℃以上，发热持续2天以上，查尿常规ＷＢＣ增多，排除其他原因引起，其中男4例，女1例。5例患者均手术时间较长，从65~120分钟不等，平均96分钟，经加强抗感染治愈。
3.6 术中输尿管黏膜不完全撕脱1例，经输尿管镜推回撕脱的黏膜，留置双Ｊ管治愈。
4 讨论
腔内技术已日趋突出的显示其重要地位，并逐渐取代了传统的开放手术，其优点是微创，患者耐受性强、住院时间短，并可以同时处理双侧输尿管病变。随着输尿管镜技术的进一步开展，如何预防和减少其并发症的发生，已是一个迫切需要解决的问题。本文结合了我院近4年来开展输尿管镜技术所发生的并发症认为：熟练的操作技术和严格掌握手术适应证，是减少并发症的关键。
4.1 输尿管穿孔的发生率5.2%，黏膜下假道的发生率1.3%，这两种并发症往往发生在结石梗阻时间较长，肾积水严重，致输尿管局部有弯曲，或结石有息肉包裹，视野不清强行进镜时发生，而且多发生在结石的远端0.5~1 ｃｍ处，当碰到上述情况时，可考虑改变患者体位法，或可采用助手用手适当压迫患者肋下上腹部以减少输尿管的弯曲，在视野不清时，可在输尿管镜侧孔处用50 ｍｌ注射器用生理盐水间断冲入，往往可获得较清晰的视野，顺利找到结石，将结石用碎石杆打碎，完成手术。当上述方法仍不能找到结石，或难于通过狭窄部位时，不要强行进镜。此时可用导管反复上推，可有结石感觉，将结石推至扩张的输尿管再行碎石，尽量不要在原位处理，以减少局部出血，损伤[1]。输尿管镜术后不必常规置双Ｊ管，轻微损伤可用较粗的输尿管导管引流2~3天，一旦发生输尿管穿孔或黏膜下假道，应常规置双Ｊ管，如果无法置管而输尿管损伤严重必须改行开放手术处理。
4.2 术中由于局部出血较明显造成操作困难者，我院共发生8例，发生率5.2%，均是在钳夹输尿管息肉，试图撕断息肉时发生。术中及术后出现血尿较常见，轻微者无需特殊处理，严重血尿者应用止血药、多饮水，必要时应用利尿剂，应注意预防感染。如保守治疗无效，且血红蛋白进行性下降，则改手术探查止血。
4.3 输尿管黏膜撕脱，甚至是输尿管黏膜完全袖套状撕脱至膀胱，是一种非常严重的并发症，一旦发生，只能改开放手术。应该引起高度重视，预防为主。
4.4 术后肾绞痛的发作或感染发热，多是由于术前梗阻时间长，感染较重，手术时间长，或术中灌注压力过高，或术后有碎石下移引流不畅引起，必要时可对输尿管结石先行ＥＳＷＬ术，术后24小时再行输尿管镜下弹道碎石术[3]。
总之，避免输尿管镜检查手术并发症的产生，首先应保证输尿管镜在导丝引导下直视进镜，勿反复进镜。操作要轻柔，切勿强行上镜，术后常规留置双Ｊ管，防止输尿管因黏膜水肿、出血、黏膜撕裂等，造成梗阻而影响肾功能或继发感染。
参考文献：
[1] 黄甫初，王良圣，魏鸿蔼，等.输尿管镜技术治疗输尿管结石失败原因分析及处理对策[J].中华泌尿外科杂志，2003，24:402.
[2] 尹 杰，何国伟，陈向新，等.ESWL与腔内技术联合处理复杂性上尿路结石(附138例报告)[J].中华泌尿外科杂志，2004，25(4):242.
收稿日期：2008-03-12 修回日期：2008-04-29
