【www.zhangdahai.com--教师工作总结】
文章编号：1009-5519（2008）15-2304-02 中图分类号：R6 文献标识码：B 我院2000年1月~2006年12月所收治的101例急腹症患者中，有74例依靠诊断性腹腔穿刺术及时作出诊断。本文就腹腔穿刺术在急腹症诊断中的应用价值分析报道如下。
1 临床资料
本组74例中，男51例，女23例，15岁以下22例，>15岁52例。腹腔穿刺距起病时间最短1小时，最长5天。累计腹腔穿刺86例次，1次穿刺阳性患者55例，2次阳性3例，3次阳性2例。穿刺结果阳性患者60例（81%），其中右下外侧51例，左下外侧6例，右中外侧2例，左中外侧1例。所有腹腔穿刺液均立即送化验室检查。阳性结果中的60例中有58例（96.6%）经手术证实确实需要手术处理，其余2例结合病史、症状、体征及辅助检查经非手术治疗而治愈。非手术治疗的2例分别为70岁老年男性，患有严重心脏病1例，肝硬化腹水并盆腔感染1例。腹腔穿刺结果阴性者14例，其中8例有外科急腹症的明显表现，结合病史、症状、体征及辅助检查，有手术指征，经手术治疗；另6例经非手术治愈。腹腔穿刺阴性为：3例急性肠梗阻，5例急性阑尾炎，4例急性胰腺炎处于病变早期；1例腰腹部挤压伤；1例阑尾周围脓肿局限性包裹，未穿到脓腔。本组无腹腔穿刺并发症发生。
2 讨论
2．1 穿刺方法：腹部上下左右4个象限均可穿刺，主要选择在压痛及肌紧张明显处（以左、右下外侧腹为主），且须位于腹直肌外侧缘，以免损伤腹壁血管。腹腔穿刺前令患者侧卧于拟穿刺侧3～5 min，用注射器连接8～9号针头，由浅入深，进入腹腔后即抽吸。如果一次穿刺未抽出液体，可更换体位，改变穿刺部位、角度和深度，间隔一定时间再穿刺。倘若多次腹腔穿刺仍无结果，可继续观察并采用非手术治疗。另外，对于妊娠期女性患者宜在子宫外缘1～2 cm处刺入。
2．2 适应证与禁忌证：适应证：凡具有下列情况之一者即可施行穿刺：（1）腹部闭合性损伤，怀疑内脏破裂者；（2）诊断不明的腹腔积液；（3）鉴别胃肠穿孔、胰腺炎、胆囊 （管）炎等所致的弥漫性腹膜炎，并为是否需手术探查提供依据。禁忌证：（1）有严重腹内胀气；（2）中晚期妊娠；（3）既往有腹部手术或炎症史及躁动不能合作者。
2．3 腹腔穿刺液的分析判断：检查结果符合以下任何一项，即属阳性：(1)灌洗液含肉眼可见的血液、胆汁、胃肠内容物或证明是尿液；(2)显微镜下红细胞计数超过100×106/L或者白细胞计数超过0.5×106/L；(3)淀粉酶超过100 Somogyi单位；(4)灌洗液中发现细菌。完全血性时，多考虑为实质性脏器损伤，如肝、脾破裂或肠系膜的裂伤。胆汁样渗液考虑为胆囊、胆管穿孔或溃疡病穿孔。浓性渗液夹带粪臭味是肠道穿孔或阑尾穿孔的有力证据。酱色血性混浊液体应考虑绞窄性肠梗阻或坏死性出血性胰腺炎，此时，应取穿刺液行胰淀粉酶测定，常可明确诊断。一般来说，只要腹腔内有200 ml液体，腹腔穿刺即可呈阳性。腹腔穿刺抽出0.1 ml以上的不凝血液，即可诊断为腹腔内出血。根据穿刺液的颜色、性质、混浊度、气味以及检验结果，结合病史进行综合分析，基本可以明确诊断。
2．4 诊断性腹腔穿刺诊断急腹症的价值：经验表明，在诊断急腹症的过程中，腹腔穿刺比许多现代检查手段更简便、快捷，可立即获得第一手资料，不必往返搬动患者也不需患者站立，适应证广，并发症少。其阳性率和正确诊断率均可达90%以上。如本组1例胃十二指肠溃疡穿孔者，X线检查未见膈下游离气体，但腹肌紧张，腹腔穿刺抽得混浊浅黄色液体，镜检有红、白细胞，结合病史，为早期诊断及及时手术提供了重要依据。2例40岁男性腹痛急诊患者，否认有外伤史，表情淡漠，血压偏低，腹部有压痛，B型超声示肝脏占位性病变，中量腹水，腹腔穿刺抽出不凝固的血性液体，手术证实为肝癌肝破裂大出血。2例26岁妇科患者，月经正常，腹痛3小时来院就诊，血压偏低，B型超声示子宫、附件正常，外科会诊腹腔穿刺抽出不凝固的血性液体，手术证实为宫外孕破裂。另1例75岁患者，诉腹痛，下腹有轻压痛，但B超、血常规、X线检查均正常，腹腔穿刺抽出脓性液体，手术证实为阑尾炎并穿孔。以上病例若不做腹腔穿刺，则需继续观察，难免贻误诊断，影响治疗效果，甚至危及生命。但腹腔穿刺也有假阴（阳）性，诸如因腹壁脂肪太厚或穿刺方法不当而未能抽出腹腔积液失血性休克有不凝固血抽出，但可以是骨盆骨折或腹膜后血肿。如本组5例腹腔穿刺虽属阳性，但病史、症状、体征均不支持外科急腹症，终经非手术治疗治愈。如果外科急腹症表现明显，而腹腔穿刺阴性者亦宜及早手术探查。如本组14例腹腔穿刺阴性者，有6例经手术证实确实需要手术处理。
诊断性腹腔穿刺检查对急腹症的诊断有一定的参考价值，但其结果需联系病史、症状、体征，结合实验室检查及B超等现代诊断技术全面考虑，综合分析，方可作出合理、及时的诊断。
收稿日期：2008-05-07
